Co je osteoporóza?
Osteoporóza, neboli řídnutí kostí, je chronické onemocnění kostry, charakterizované úbytkem kostní hmoty a poruchami stavby kosti s následným zvýšením křehkosti kostí a rizikem zlomenin. Vytváří se stav nerovnováhy mezi novotvorbou kostní hmoty a jejím úbytkem. Následkem úbytku kostní hmoty dochází ke zlomeninám bez předchozího úrazu nebo už při malé zátěži kosti.
Zlomeniny spojené s osteoporózou se nejčastěji vyskytují u kyčelního kloubu, v oblasti zápěstí a páteře (hrudní a bederní obratle). Tento stav je nejčastěji způsoben nedostatkem vápníku, vitaminu D, pohlavních hormonů a zvýšeným odbouráváním kostní tkáně při nedostatku fyzické zátěže.
Osteoporóza je považována za civilizační chorobu. Má vzestupnou tendenci výskytu a řadí se v průmyslově vyspělých zemích na 3. místo nejčastějších onemocnění po ischemické chorobě srdeční a nádorech.
Komu nejvíce hrozí osteoporóza?
Vyšší riziko osteoporózy mají ženy po menopauze, kdy dochází ke snížení produkce ženských pohlavních hormonů (estrogenů a progesteronu). Zlomeninu v důsledku osteoporózy utrpí během svého života 40 - 50 % žen ve věku nad 50 let.
Osteoporózou jsou dále ohroženy osoby s nízkou tělesnou hmotností (BMI < 18,5 kg/m²) a malou fyzickou zátěží, kuřáci, konzumenti nadměrného množství alkoholu, lidé s nesnášenlivostí mléčných výrobků, lidé s rodinným výskytem osteoporózy, pacientky s předčasnou menopauzou, pacientky a pacienti užívající pravidelně některé léky či lidé trpící některými chronickými onemocněními.
Čtěte také: Diagnostika SI skloubení
Léky spojené s výskytem osteoporózy a rizikem pádů
- Glukokortikoidy
- Léky užívané při nemocích zažívacího traktu spojených se zvýšenou sekrecí žaludeční kyseliny (inhibitory protonové pumpy)
- Léky, které mohou přispívat u pacientů k pádům a vzniku zlomenin, jsou léky s uklidňujícím účinkem a napomáhající usínání (benzodiazepiny) a léky na zlepšení nálady, léky na vysoký tlak (zejména v začátku terapie)
Jaké jsou projevy osteoporózy?
Charakteristickým rysem osteoporózy je její pomalý a často bezpříznakový vývoj. Toto onemocnění bývá často dlouhou dobu bezbolestné nebo se může projevovat jen pobolíváním v zádech či zvětšujícím se zakřivením páteře. Dalším příznakem je postupná deformace postavy, výška postavy se zmenšuje (i o 10 centimetrů a více). Často se na to, že pacient trpí osteoporózou, přijde až s první zlomeninou.
Osteoporotické kompresivní zlomeniny obratlů se vyskytují přibližně u 25 % žen po 60. roce a až u 50 % žen nad 75 let. Často jsou poddiagnostikovány při minimálních obtížích, jako je lehká bolest zad.
Jak probíhá vyšetření?
Zda potřebujete provést vyšetření na specializovaném pracovišti, rozhodne Váš praktický lékař. Vyšetření se skládá z několika částí.
- Lékař s pacientem probere jeho zdravotní stav, provede vyšetření pohledem, pohmatem, poklepem a poslechem.
- Provede odběr krve, aby zjistil celkový stav pacienta, hladinu vápníku, fosforu a hořčíku v krvi, dále krevní obraz, rychlost sedimentace a další ukazatele umožňující posoudit rychlost novotvorby a odbourávání kostní tkáně.
- Následně probíhá denzitometrické vyšetření, které umožní zjistit hustotu kosti. Jde o nebolestivé vyšetření pomocí rentgenu. Důležitým prvkem diagnostiky osteoporózy je měření kostní denzity (BMD, bone mineral density) DXA (dual energy X-ray absorptiometry, též známa jako denzitometrie). Hodnoty středních odchylek, T-skóre, jsou méně než -2,5, norma je větší než -1. V pásmu mezi těmito hodnotami je tzv. osteopenie.
Léčba osteoporózy
Terapie osteoporózy závisí na příčině a opírá se o několik cest nápravy složení kostní tkáně.
Léky
- Vápník: Je důležitý v prevenci a je základním prvkem ve všech léčebných režimech osteoporózy. Základem je dostatečný příjem vápníku ve stravě. Pokud strava nestačí, je nutné jeho doplnění formou léčivých přípravků či doplňků stravy. Dávkování vápníku je individuální podle složení jídelníčku. Dále je velmi důležitý pro svaly a svalovou koordinaci, čímž snižuje riziko pádů a zlomenin kostí. S přibývajícím věkem se schopnost vstřebávat vápník zhoršuje. Dochází k poklesu hladiny vápníku v krvi, to vede ke stimulaci příštítných tělísek a následné produkci parathormonu. Tento hormon má za následek zvýšené odbourávání vápníku z kostí. Kost se stává křehčí a náchylnější ke zlomeninám, vzniká osteoporóza.
- Vitamin D: Doporučená denní dávka je 800-1200 mezinárodních jednotek. Vitamin D se tvoří v kůži po vystavení pokožky slunci (ultrafialovému záření). K zajištění dostatku vitaminu D stačí na 10-15 minut denně vystavit svůj obličej a paže slunečním paprskům (doporučené je slunění mimo dobu nejintenzivnějšího záření mezi 10 - 15 h). Vitamin D můžeme získat i potravou. Výsledky Státního zdravotního ústavu z roku 2017 potvrzují, že méně než 1% osob doplní svou potřebu vitamínu D ze stravy. Nedostatek vitaminu D v dětství se u dítěte projevuje jako křivice, v dospělosti jako osteomalacie, tzv. měknutím kostí. Nedostatek vitaminu D zvyšuje riziko vzniku osteoporózy.
- Bisfosfonáty: alendronát (70 mg p.o.), risendronát (150 mg p.o.), ibandronát (150 mg p.o. 1× měsíčně nebo 3 mg i.v.), zoledronát (5 mg i.v.). Redukují jak resorpci, tak tvorbu kosti, a to protektivním účinkem na zásaditou krystalickou strukturu hydroxyapatitu. Moderní studie napovídají, že chronická terapie bisfosfonáty zastaví progresi postmenopauzální osteoporózy a redukuje incidenci sekundárních zlomenin. Před zahájením léčby osteoporózy, či v začátku terapie bisfosfonáty se doporučuje navštívit svého zubního lékaře a o léčbě ho informovat.
- Hormonální terapie: Estrogeny zabraňují nebo oddalují úbytek kostní hmoty u postmenopauzálních žen. Mechanismus účinku pravděpodobně zahrnuje několik způsobů: inhibice parathormonem navozené resorbce kostní hmoty (inhibice aktivity osteoklastů). V prevenci vzniku osteoporózy u postmenopauzálních žen představují estrogeny nejúčinnější způsob terapie. Jedná se pouze o jeden preparát, tibolon. Jedná se zejména o preparát raloxifen, který je lékem druhé volby.
- Deriváty parathormonu: Při správném dávkovacím schématu derivát parathormonu teriparatid nepůsobí osteoresorpčně (či jen slabě - nedochází k takové aktivaci osteoklastů přes RANK ligand), ale osteosynteticky aktivací osteoblastů. Podává se 1× denně, maximálně po dobu 24 měsíců. Používá se u osteoporózy způsobené kortikoterapií a u osteoporózy u mužů. Předpis podléhá schválení indikační komise.
- Denosumab: Monoklonální protilátka denosumab je protilátkou třídy IgG2 proti RANK ligandu. Zabraňuje tak osteoblastům, aby aktivovaly osteoklasty. Podává se subkutánně 1× za 6 měsíců.
Léčba kompresivních zlomenin páteře kostním cementem
Rozhodování k léčbě osteoporotických zlomenin obratlů je často obtížné. Skládá se ze tří terapeutických modalit. Jsou jimi analgetika, klidový režim a čas. Při tříměsíční preskripci s cílem odstranit bolest a dosáhnout vyhojení zlomeniny je její efektivita 85procentní. Čtvrtletní klidový režim však pro staršího pacienta znamená přerušení mezilidských vazeb, snížení fyzické výkonnosti a ztrátu pocitu „jsem zdráv“. Často se připojují reaktivní deprese a dekompenzují se psychosomatické poruchy. Lokální postižení páteře tak nabývá daleko větších rozměrů.
Čtěte také: Vše o Schmorlových uzlech
Zcela logická je proto snaha přistoupit k problému aktivněji. Od 80. let minulého století jsou propracovávány tzv. augmentační techniky. Struktura obratle postiženého osteoporózou nebo nádorovým bujením se při nich zpevňuje nástřikem polymetylmetakrylátu (kostního cementu). Cement je injikován v tekutém skupenství a uvnitř kosti polymerizuje. Tím zvýší pevnost obratle a zabrání se dalšímu lámání. Zpevnění obratle a možná i exotermická reakce v průběhu polymerizace odstraní bolest zad způsobenou kompresí až u 90 procent případů.
V současnosti jsou v praxi užívány dvě metody augmentace: vertebroplastika a kyfoplastika. Žádná z nich nepředstavuje pooperační nutnost měnit aktivní životní styl a pacient může proto začít s fyzickou zátěží okamžitě po ukončení polymerizační reakce (obvykle dvě hodiny po injektáži).
Vybrané klinické situace při diagnóze osteoporotické komprese, nádorového postižení a infekčního zánětu vyžadují otevřenou chirurgickou cestu. Operatér se při ní většinou neobejde bez nutnosti rozsáhlejší rekonstrukce a stabilizace páteře.
Vertebroplastika a kyfoplastika
Zatímco cílem vertebroplastiky je zpevnit zlomený obratel v aktuální anatomické pozici, kyfoplastika si klade za cíl navrátit obratlovému tělu jeho původní výšku a především u víceetážových výkonů odstranit kyfotickou deformitu páteře. V obou případech se jedná o minimálně invazivní metodu, a to doslova, neboť nejmenší možnou invazí kdekoli v těle je kožní vpich. Do postiženého obratle se zavede jehla a v případě vertebroplastiky se jejím prostřednictvím aplikuje kostní cement. V případě kyfoplastiky nástřiku předchází zavedení redukčního nástroje, který dokáže oddálit koncové lišty obratle a zvětšit jeho výšku.
Osteoporotické zlomeniny jsou spojeny s bolestí, která vede ke zhoršení kvality života. U jednodušších zlomenin se doporučuje kyfoplastika do 6 týdnů od vzniku, kdy je ještě naděje na obnovu tvaru obratle. Později u jednodušších zlomenin a trvající bolesti se uplatňuje vertebroplastika. Vertebroplastika je doporučovaná do 6-8 týdnů od vzniku zlomeniny, později se již zlomenina zhojí spontánně. U složitějších stavů pak transpedikulární fixace augmentovaná kostním cementem. Objem kostního cementu aplikovaného na jeden šroub není jednoznačně stanovena, uvádí se 1-3 ml / jeden šroub. Není ale jednoznačné doporučení, jak řešit oporou předního sloupce. V některých případech stačí instrumentace 1+1 (jeden obratel nad zlomeninou, jeden pod) s augmentací, jindy 2+2. Někteří doplňují instrumentaci vertebroplastikou zlomeného obratle, u mladších pacientů je vhodné augmentovanou instrumentaci doplnit přední somatektomií a klecí. Významným faktorem v rozhodování je tíže osteoporózy, věk a celkový stav pacienta.
Čtěte také: Použití bílého cementu v praxi
Páteřní augmentační systém StabiliT®
Páteřní augmentační systém StabiliT® je určen pro kontrolované perkutánní zavedení kostního cementu StabiliT ER2, tzv. kyfoplastiku (korekci kyfotického postavení obratlového těla). StabiliT® obsahuje integrovaný vysokofrekvenční (HF) slaboproudý zdroj zahřívání s bipolární frekvencí, který zahřívá kostní cement. Systém umožňuje léčbu patologických, převážně kompresních zlomenin obratlových těl.
Ty jsou nejčastější u starší populace, kdy je kvalita kosti zhoršena kvůli osteoporóze (onemocnění charakterizované ztrátou kostní trámčiny, což zvyšuje křehkost kosti a způsobuje její zlomeniny charakteristické nejen pro tělo obratle, ale i pro krček kosti holenní či zápěstí). Kostní cement díky unikátnímu injektážnímu systému (speciální externí přístroj) má na rozdíl od vertebroplastických systémů velmi vysokou viskozitu, při možnosti využití relativně dlouhého aplikačního intervalu.
To zajišťuje bezpečnou aplikaci a minimalizaci rizik, které jsou s tímto typem výkonu spojeny, a prakticky zamezuje úniku cementu mimo implantační oblast při zaručeném dostatečném výkonu systému potřebném k zajištění korekce kyfózy. Systém pokrývá jasně definované spektrum indikací operovaných zadním přístupem v oblasti bederní. Stejně jako u velké řady nástrojů a implantátů obecně je úspěch použití systému StabiliT® závislý na odborně přesné indikaci a na technicky správné implantaci.
Radiofrekvenční vertebroplastika
Radiofrekvenční vertebroplastika představuje možnou odpověď na problém úniku kostního cementu. Radiofrekvenční processing polymetylmetakrylátu před injektáží zvyšuje jeho viskozitu. Během aplikace tak sledujeme doslova narůstání objemu kostního cementu na hrotu vertebroplastické jehly. V několika případech jsme měli možnost sledovat expanzivní chování vstřikovaného cementu, takže jsme dosáhli stejného efektu, jaký se očekává v případě kyfoplastik. Vzhledem k popsanému chování kostního cementu je radiofrekvenční vertebroplastika optimální metodou k vertebroplastickému ošetření obratlů postižených nádorovým procesem.
Rizika spojená s výkony
V případě dobře provedené vertebroplastiky nebo kyfoplastiky se jedná o trvanlivost žádoucí a chtěnou. Optimálně vyplněný obratel se v budoucnu nebude bortit a nezpůsobí bolest. V literatuře v souvislosti s vertebroplastickým kostním cementem nejsou popsány biologické reakce na cizí těleso a dosavadní zkušenosti hovoří ve prospěch těchto výkonů i při dlouhodobém sledování. Rizika z kategorie méně častých zahrnují nervová a cévní poranění během zavádění jehly a infekci ošetřeného obratle. V naprosté většině případů se jedná o asymptomatickou situaci bez nutnosti jakkoli intervenovat.
Prevence osteoporózy a kompresivních zlomenin
Základem primární prevence je zůstat mlád. Mládí, to je pohyb, slunce, rozmanitá strava, neustálé pokoušení hranic možností a radost. Sekundární prevence znamená optimální léčbu osteoporózy a kontrolu generalizovaného onkologického onemocnění. S poruchami mikroarchitektury a poklesem mechanické odolnosti narůstá riziko zlomenin, nejčastěji postiženými jsou kosti předloktí, krčku femuru a obratlová těla.
1. Jezte dostatek zeleniny, ovoce a vlákniny
Tyto potraviny obsahují vlákninu a základní vitamíny a minerály. Snažte se jíst každý den alespoň čtyři porce zeleniny a tři porce ovoce. Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje sníst denně až 400 g ovoce a zeleniny. Ideální poměr 2:1 ve prospěch zeleniny, to znamená zhruba 270 gramů zeleniny a 130 gramů ovoce.
2. Vybírejte si zdravé zdroje bílkovin a tuků
Preferujte rostlinné bílkoviny, jako jsou fazole a ořechy, stejně jako ryby, drůbež bez kůže a libové kousky masa. Rostlinné proteiny jsou bohaté na vitamíny, minerály a estrogenní rostlinné sloučeniny, které pomáhají chránit kosti. Nízkotučné mléčné výrobky jsou dalším dobrým zdrojem bílkovin a poskytují také vápník.
3. Pravidelně se hýbejte
Cvičení napomáhá udržovat správnou rovnováhu v tvorbě a úbytku kostní hmoty. V mládí navyšuje množství kostní hmoty, v dospělosti zpomaluje její ztrátu a udržuje kosti zdravé. Pohybová aktivita snižuje riziko pádů díky posílení svalů a zlepšení koordinace pohybů. Pohyb prospívá Vašim kostem nezávisle na věku.
Nejlepší cvičení je s vlastní vahou, při kterém se kosti nepřetěžují. Řadíme sem chůzi, nordic walking, tenis, volejbal, aerobic, tanec a další podobné sporty ve „vzpřímené“ poloze. Plavání nebo jízda na kole prospívají našim svalům a srdci, nedochází však při nich k potřebnému zatěžování kostí.
Objem cvičení záleží na Vašem věku a zdravotním stavu. Pokud nejste zvyklí cvičit, je třeba začít pozvolna a postupně navyšovat dobu věnovanou pohybové aktivitě až na 40 minut 3-4x týdně. V případě jakéhokoliv onemocnění byste měli konzultovat vhodnou pohybovou aktivitu se svým ošetřujícím lékařem.
4. Omezte příjem cukru a soli ve stravě
Potraviny, které obsahují přidané cukry, obvykle obsahují spoustu kalorií a konzervantů a jen velmi málo vitamínů, minerálů a dalších živin. Sůl může způsobit vysoký krevní tlak a zvýšit vylučované množství vápníku. Zaměřte se na limit 2,3g soli denně (jedna čajová lžička).
5. Omezte konzumaci alkoholu a kofeinu
Zvýšená konzumace alkoholu urychluje úbytek kostní hmoty a snižuje schopnost těla absorbovat vápník. Maximální povolené množství alkoholu na den: víno 3 dcl, pivo 5 dcl. U žen se předpokládá poloviční množství. Kofein může mírně zvýšit ztrátu vápníku močí. Konzumace až tří šálků kávy denně je s ohledem na ztráty vápníku močí zcela v pořádku.
6. Přijímejte dostatek vápníku a vitamínu D
Nejdůležitější je příjem ve Vaší stravě. Největší tělesná zásoba vápníku (asi 99 %) je v kostech a zubech, zbytek vápníku je rozpuštěn v tělních tekutinách. Pokud strava nestačí, je nutné jeho doplnění formou léčivých přípravků či doplňků stravy.
Kde získám vitamin D? Vitamin D se tvoří v kůži po vystavení pokožky slunci (ultrafialovému záření). K zajištění dostatku vitaminu D stačí na 10-15 minut denně vystavit svůj obličej a paže slunečním paprskům (doporučené je slunění mimo dobu nejintenzivnějšího záření mezi 10 - 15 h). Vitamin D můžeme získat i potravou. Výsledky Státního zdravotního ústavu z roku 2017 potvrzují, že méně než 1% osob doplní svou potřebu vitamínu D ze stravy.
Přehled doporučených dávek vápníku a vitaminu D
| Látka | Doporučená denní dávka | Zdroje |
|---|---|---|
| Vápník | Individuální (např. 100 g tvrdého sýra = 830 mg) | Mléčné výrobky, zelenina, doplňky stravy |
| Vitamin D | 800-1200 mezinárodních jednotek (IU) | Sluneční záření, tučné ryby, doplňky stravy |
tags: #osteoporoza #lecba #kostním #cementem