Zub je složen ze tří základních částí - korunky, krčku a kořene. Kořen zubu pokrývá zubní cement, který v krčku přechází do zubní skloviny. Zubní sklovina pokrývá korunku zubu, která je viditelná v ústech.
Stavba a vlastnosti zubního cementu
Zubní cement (cementum) je jednou z tvrdých zubních tkání, která spolu se zubní sklovinou a zubovinou (dentinem) utváří zub a formuje jeho tvar. Povrch kořene zubu pokrývá tvrdá tkáň podobná kosti - zubní cement. Svou tvrdostí odpovídá zhruba tvrdosti lidské kosti.
Složení a struktura
Zhruba 50-60 % jeho struktury tvoří minerál hydroxyapatit a zbytek představují organické látky (zejména kolagen) a voda. Cement obsahuje i buňky označované jako cementocyty. Nejsilnější vrstva cementu je u hrotu kořene zubu, nejtenčí u krčku.
Zubní cement je součástí parodontu a je jednou ze čtyř parodontálních tkání, mající za úkol kotvit zub v čelisti. Do povrchu cementu se upínají pružná vazivová kolagenní vlákna, která připevňují kořen zubu k okolní alveolární kosti.
Primární, acelulární cement tvoří tenkou vrstvičku mineralizované matrix cementu. Nachází se v horních dvou třetinách krčku, během vývoje došlo k tomu, že cementoblasty „unikly“ před extracelulární matrix směrem k apexu, tudíž je primární cement bez cementocytů. Jsou do něj zalita tzv. Sharpeyova vlákna. Celulární, také sekundární, cement je tvořen lamelami s cementocyty uloženými v lakunách. Cementocyty jsou hvězdicovité buňky s malými krátkými výběžky. Některé výběžky mohou komunikovat s Tomesovými vlákny odontoblastů.
Čtěte také: Použití zubního cementu
Funkce zubního cementu
Zubním cementem probíhají tzv. Sharpeyova vlákna, která končí v kosti alveolárního výběžku. Jejich funkcí je ukotvení zubního kořene v zubním lůžku. Cement má velmi důležitou vlastnost, kterou je schopnost reagovat na zátěž. Stejně jako kostní tkáň dokáže cement resorpcí či dotvořením tkáně zajistit lepší mechanickou odolnost, narozdíl od kostní tkáně ale není schopen remodelace. Ukládání cementu na povrch zubu je proces probíhající celý život, ke kterému dochází hlavně v místech s nadměrným zatížením nebo v oblastech traumatu.
Nevýhody
Protože není povrch zubního cementu zcela hladký, snadno se na jeho povrchu usídlují mikroorganizmy a hromadí se zubní kámen. Povrch zubního cementu je při mikroskopickém vyšetření velmi nerovný, snadno se zde pak zachytávají kolonie mikroorganismů a shluky zubního kamene.
Kalciumsilikátové cementy v moderní stomatologii
Kalciumsilikátové cementy tvoří nezbytnou součást vybavení každého praktického zubního lékaře, který se hlouběji zajímá o endodoncii a konzervační zubní lékařství. Původně byly uvedeny na trh jako materiály vhodné ke zhotovení retrográdní výplně při chirurgické endodoncii a k opravě perforací kořene.
Rozšíření indikačního spektra
Od počátku využívání kalciumsilikátových cementů se jejich indikační spektrum nevídaně rozšířilo, a to včetně výkonů se zachováním vitality nebo zaplnění celého kořenového kanálku. Původně byly kalciumsilikátové cementy uvedeny na trh v roce 1997 jako vhodné materiály pro ošetření perforací kořene a retrográdní výplň při resekci kořenového hrotu. Velmi rychle se ale objevily další možné indikace těchto materiálů, a to jak v endodoncii (pulpotomie, maturogeneze, zaplnění kořenových kanálků, ošetření stálých zubů s neukončeným vývojem), tak i mimo endodoncii (přímé překrytí zubní dřeně) - to vše díky vysoké míře biokompatibility, antimikrobiálnímu působení a velmi dobrému utěsnění.
Vlastnosti kalciumsilikátových cementů
Kalciumsilikátové cementy splňují naprostou většinu požadavků na výplňové materiály: jsou rentgenkontrastní, objemově stálé, baktericidní či bakteriostatické, neresorbovatelné, neměly by být ovlivněny přítomnou vlhkostí a měla by s nimi být snadná manipulace. Měly by se také dobře adaptovat ke stěnám kořenového kanálku. Oproti většině ostatních materiálů tuhnou kalciumsilikátové cementy ve vlhkém prostředí. To je velkou výhodou, neboť v průběhu periapikální chirurgie je téměř nemožné dosáhnout absolutně suchého pole.
Čtěte také: Složení a využití provizorních cementů
Vývoj generací kalciumsilikátových cementů
Jedinými nevýhodami první generace kalciumsilikátových cementů je obtížná manipulace - zvlášť materiál MTA je tímto proslulý - a poměrně dlouhá doba tuhnutí, která se pohybuje kolem 3-4 hodin, což může vést k vyplavení části materiálu. Tyto nevýhodné vlastnosti byly potlačeny u třetí generace kalciumsilikátových cementů. Materiály konzistence putty mají velmi dobré manipulační vlastnosti, které jsou srovnatelné s Immediate Restorative Material (IRM) nebo Super EBA (ethoxy benzoic acid), jež se považují za materiály s optimálními manipulačními vlastnostmi. V třetí generaci kalciumsilikátových cementů existuje i varianta konzistence putty tzv. rychle tuhnoucí (fast set), jejíž doba tuhnutí je srovnatelná s materiálem Biodentin.
Aplikace kalciumsilikátových cementů
Retrográdní endodontická chirurgie
Jedno z prvních využití našly kalciumsilikátové cementy v retrográdní endodontické chirurgii. Význam aplikace retrográdní výplně v rámci endodontické chirurgie je často zdůrazňován, neboť za hlavní příčinu chronické apikální periodontitidy po provedeném ortográdním endodontickém ošetření se považuje apikální netěsnost kořenové výplně, kterou unikají bakterie a jejich produkty z infikovaného systému kořenových kanálků do periapikálního prostoru.
Preparace retrográdní kavity pro kalciumsilikátové cementy je totožná s ostatními materiály. Je vhodné, aby resekce kořenového hrotu byla provedena kolmo na podélnou osu kořene a následná retrográdní kavita byla aspoň 3 mm hluboká. Některé práce naznačují, že delší retrográdní výplň těsní lépe. Kromě materiálu samotného je důležitý i tvar a konfigurace retrográdní kavity. Měla by být rovnoběžná s podélnou osou kořene a mít rovné, hladké stěny, aby bylo možné materiál dobře kondenzovat. K tomuto účelu jsou ideální ultrazvukové koncovky, které mají upravený tvar pro retrográdní kavitu v různých lokalizacích. Je nutné zdůraznit, že by se ultrazvukové retrográdní koncovky měly používat při menších intenzitách a celkový čas by měl být co nejkratší, jinak hrozí zvýšené riziko vzniku mikroprasklin, které mohou vést k selhání terapie.
Ošetření perforací kořene
O klinické úspěšnosti ošetření perforací a jejich prognóze nebylo publikováno mnoho, ale předpokládá se, že dlouhodobé přežití zubu závisí na více lokálních faktorech, jako je umístění, velikost, přítomnost nebo absence kontaminace a čas. Mezi nejdůležitější faktory patří dezinfekce okolí perforace a její hermetické utěsnění. I přes chybějící důkazy v podobě dlouhodobých klinických studií se s rozšířením využití materiálu MTA a kalciumsilikátových cementů změnilo očekávání úspěšnosti ošetření perforací.
Faktory ovlivňující prognózu perforací:
- Čas ošetření: Všeobecně se uznává fakt, že čím dříve se po jejím vytvoření perforace ošetří, tím je lepší její prognóza. Nekontaminované perforace se na zvířecích modelech hojily signifikantně rychleji a lépe než perforace kontaminované.
- Velikost perforace: Čím je přítomna větší perforace, tím náročnější a komplexnější je její ošetření. Velmi často je obtížná kontrola krvácení a téměř vždy je nutné využít techniku vnitřní matrice, kdy se prostor pod perforací vyplní resorbovatelným materiálem.
- Lokalizace perforace: Perforace mohou vzniknout v různých fázích endodontického ošetření, a to od vytváření trepanačního otvoru až po preparaci na kořenovou nástavbu nebo kořenový čep.
Je nutné rozlišit, zda je perforace nad úrovní okraje alveolární kosti (supraalveolární) a zasahuje oblast gingivodentálního uzávěru zubu, nebo je pod úrovní okraje alveolární kosti (intraalveolární). Pokud je přítomna supraalveolární perforace, není vhodné využít k uzavření perforace kalciumsilikátové cementy. Je to dáno poměrně dlouhou dobou, kterou potřebují ke ztuhnutí, a vyšší tendencí k odplavení. V těchto případech je metodou volby chirurgické prodloužení klinické korunky nebo rekonstrukce pomocí kompozitního materiálu, skloionomerního cementu nebo amalgámu.
Čtěte také: Zubní cement: Co potřebujete vědět
Koronální třetina: Tyto perforace nejčastěji vznikají při razantním rozšíření vstupu do kořenového kanálku, zpravidla nástroji typu Gates-Glidden. Nejčastěji bývají postiženy tzv. nebezpečné zóny - furkační stěny u meziálních kořenů dolních molárů a meziobukálních kořenů horních molárů. Podle některých autorů mají tyto perforace nejhorší dlouhodobou prognózu, která je dána velkou pravděpodobností vzniku komunikace s dutinou ústní a rychlou bakteriální kontaminací perforace. Ošetření koronálních perforací by mělo být nechirurgické, jelikož chirurgické ošetření koronálních perforací končí vznikem parodontálního chobotu.
Střední třetina: Vznik těchto perforací je shodný se vznikem perforací v apikální třetině. Nejčastěji není respektován průběh kořenového kanálku a dochází ke vzniku zářezu (ledging) a následně k perforaci. Poměrně často také dochází k těmto perforacím při preparaci na kořenové nástavby. Prognóza těchto perforací je závislá zvláště na možnostech opracování a dekontaminace původního kořenového kanálku. Následně je vhodné apikální pokračování kořenového kanálku zaplnit gutaperčou a sealerem a od místa perforace koronálně kalciumsilikátovým cementem. Druhou možností je zaplnit celý kořenový kanálek kalciumsilikátovým cementem.
Apikální třetina: Zde kromě vzniku zářezu a transportace kořenového kanálku hraje roli ještě možnost perforace apexu neboli jeho nadměrné rozšíření (apikální zipping). Zde se doporučuje využít techniky centrálního čepu.
Ošetřování stálých zubů s neukončeným vývojem
Ošetřování stálých zubů s neukončeným vývojem klade na ošetřujícího lékaře větší nároky zvláště kvůli široce otevřenému foramen apicale. K zamezení extruze materiálu skrze foramen apicale lze někdy využít techniku vnitřní matrice, kdy se skrze foramen apicale protlačí do periapikální oblasti resorbovatelný materiál, vůči kterému se kondenzuje kalciumsilikátový cement. Mezi materiály využívané pro zhotovení vnitřní matrice patří atelokolagen, oxidovaná celulóza, dihydrát síranu vápenatého nebo kostní augmentační materiál.
Apikální zátka by měla být minimálně 3-5 mm silná, aby dokonale těsnila. Dříve se nedoporučovala aplikace tlustší vrstvy materiálu ProRoot MTA kvůli možnosti vzniku infrakcí ve stěně kořenového kanálku. Faktem je, že původní materiál ProRoot MTA expandoval mnohonásobně více než materiál ProRoot MTA white, který expanduje téměř zanedbatelně. Při využití tohoto materiálu není chybou aplikovat i vrstvu tlustší než 5 mm.
Přímé překrytí zubní dřeně
Přímé překrytí zubní dřeně a celkově výkony se zachováním vitality zubní dřeně vzbuzují velké kontroverze. Před uvedením kalciumsilikátových cementů na trh dokonce Americká asociace endodontistů nedoporučovala přímé překrytí zubní dřeně vůbec. Jako hlavní příčina nepříznivých výsledků se udává bakteriální infekce - a to ať už ponechaná v podobě infikované zubní dřeně, nebo v podobě sekundární infekce, podmíněné nevyhovujícím okrajovým uzávěrem výplně. V současné době se pro úspěšné přímé překrytí udávají dvě základní podmínky, a to: 1. zdravá, neinfikovaná dřeň, na kterou se aplikuje materiál, a 2. stabilní, hermetický uzávěr.
Už první histologické studie porovnávající úspěšnost přímého překrytí materiálem MTA v porovnání s hydroxidem vápenatým vykazovaly lepší výsledky u kalciumsilikátového cementu. Některé klinické práce tento potenciál potvrzují. Existují ale i klinické práce, které vykazují stejnou úspěšnost ošetření jak při využití kalciumsilikátového cementu, tak při využití hydroxidu vápenatého.
V současné době činí největší obtíže určení „zdravé dřeně“. Bylo zjištěno, že subjektivní obtíže pacienta nemusí plně odpovídat histologickým změnám dřeně, a tak jedinou možností, jak rozlišit reverzibilní a ireverzibilní zánět zubní dřeně, je možnost dosažení hemostázy v místě perforace. Pokud není možné aplikací koncentrovaného chlornanu sodného po dobu 5 až 10 minut zastavit krvácení, jedná se s velkou pravděpodobností o ireverzibilní postižení zubní dřeně. Koncentrovaný chlornan sodný (2,5-6%) se doporučuje pro jeho antimikrobiální a hemostatické působení.
Typy dentálních cementů a jejich využití
Ve stomatologii se používá několik typů cementů pro spojení zubní korunky, mostu nebo implantátu s přírodním zubem. Bez něj by se náhrady snadno uvolnily a způsobily další problémy. Na trhu je několik typů cementů - skloionomerní, rezinový (pryskyřičný), polyalkoholátový a zirkonový. Každý má své výhody. Správné rozhodnutí je klíčové pro efektivní cementování a pro dlouhodobou životnost náhrady.
Primární funkce dentálních cementů
Primární funkce dentálních cementů je udržet nepřímou rekonstrukci na preparovaném pahýlu v dutině ústní, který může být tvořen přirozenou zubní hmotou nebo dentálním dostavbovým materiálem. Abychom správně pochopili mechanismus cementování, musíme brát v úvahu dvě rozhraní. Na jedné straně je substrátem zubní tkáň - dentin, sklovina nebo cement. Tato strana se nazývá rozhraní cement - zub. Na druhé straně je zhotovená protetická práce, tedy rozhraní cement - rekonstrukce. Rozhraní na straně zubu a rekonstrukce jsou nejslabšími články vazby a jsou zpravidla zodpovědné za adhezivní selhání. Pevný a bezpečný spoj je nezbytný pro prevenci mikrospáry mezi skrytou částí rekonstrukce a jejím okrajem exponovaným do dutiny ústní.
Klasifikace cementů pro definitivní rekonstrukce
Současné cementy pro definitivní rekonstrukce jsou rozdělovány jako pryskyřicí modifikované skloionomerní cementy (RMGI) a pryskyřice, které lze dále dělit na konvenční pryskyřice (CR) a adhezivní pryskyřice (AR). Klasické AR jsou jen ty, které obsahují monomery MDP (10-metakryloyloxydecyl dihydrogen fosfát) nebo 4-META (metakryloxyethyl trimellitát anhydrid).
Přehled vybraných typů dentálních cementů:
| Typ cementu | Vlastnosti | Indikace |
|---|---|---|
| Kompozitní (pryskyřicový) cement | Estetika, silná adheze, nízká tloušťka aplikace | Viditelné restaurace (fazety, inlaye, onlaye), estetické rekonstrukce |
| Skloionomerní cement (GIC) | Všestranný, samoadhezivní, uvolňování fluoridu, silné spojení | Malé výplně, cementování korun, můstků, ortodontických zámečků, pacienti náchylní ke kazu |
| Pryskyřicí modifikované skloionomerní cementy (RMGI) | Chemická adheze k dentinu | Méně vhodné pro estetické rekonstrukce kvůli opacitě a mechanické odolnosti |
| Adhezivní pryskyřičné cementy (AR) | Obsahují MDP nebo 4-META monomery, samoleptací vlastnosti | Pro situace s dostatečnou retencí, méně barevných variant, obtížnější kontrola pracovního času |
| Konvenční pryskyřičné cementy (CR) | Vynikající mechanické, optické a fyzikální vlastnosti, široká škála barev | Jednovrstvé, neretentivní rekonstrukce ze silikátové keramiky, vyžadují oddělený DVS (total-etch nebo self-etch) |
| Dočasné cementy | Snadné odstranění | Dočasné korunky a můstky |
| Podkladové cementy | Ochranná vrstva mezi zubní strukturou a restaurací, uvolňování fluoridu | Hluboké restaurace pro ochranu dřeně, prevence kazu |
| Ortodontické cementy | Silná adheze, jednoduchost použití | Upevnění ortodontických pomůcek (zámečky, pásky, trubičky) |
Volba cementu pro nepřímé rekonstrukce
Výběr správného cementu pro nepřímo zhotovované protetické práce záleží na typu protetické náhrady, materiálu, ze kterého je vytvořena, a klinické situaci. Nepřímé rekonstrukce lze rozdělit na intrakoronární a extrakoronární. Dále lze rekonstrukce dělit na retentivní a neretentivní. U retentivních rekonstrukcí vychází retence a rezistence z geometrie preparace zubu (např. preparace korunky), proto zde není adhezivní cementování nezbytnou podmínkou, díky tomu lze takové náhrady cementovat i zinkoxidfosfátovým nebo skloionomerním cementem, které jsou méně náročné na techniku zpracování. Naproti tomu u neretentivní rekonstrukce retence není dána preparací, ale z velké části nebo zcela spoléhá na adhezivní připojení k zubní substanci. Tento posun od retentivních k neretentivním náhradám je umožněn právě rozvojem nových materiálů, díky nimž lze klást větší důraz na zachování vlastní zubní tkáně.
Estetické rekonstrukce a výběr cementu
Adhezivní tmelení nepřímých estetických rekonstrukcí je náročná technika vyžadující přesné dodržení protokolu zpracování. I sebemenší odchýlení od přísných postupů nebo použití nevhodných materiálů je základem katastrofy. Je nutno brát v úvahu i unikátnost estetických rekonstrukcí, která je dána tím, že jsou často neretentivní, tenké, jemné a křehké a vyžadují velmi opatrné zacházení, aby nedošlo k poškození během procesu cementování.
Při rozhodování o typu cementu pro estetickou rekonstrukci vybíráme ze dvou možností - buď RMGI nebo pryskyřice. I když RMGI cementy poskytují chemickou adhezi k dentinu, jsou nevhodné pro estetické rekonstrukce kvůli menší mechanické odolnosti a špatným optickým vlastnostem (velká opacita), které způsobují, že translucentní silikátová keramika vypadá „neživě“. Mají také omezený výběr odstínů, proto je složité vybrat vhodnou barvu cementu. RMGI cementy navíc procházejí během tuhnutí výraznými objemovými změnami, což může poškodit tenkou jednovrstvou keramiku. Proto je ideálním cementem pro estetickou rekonstrukci pryskyřice, která má výborné mechanické, optické a fyzikální vlastnosti.
Krom toho nové pryskyřičné cementy také lze aplikovat v malé tloušťce asi 8 až 21 µm, což ve srovnání s RMGI značně redukuje mikronepřesnosti. Dalším rozhodnutím je volba mezi AR a CR cementy. AR varianty jsou nevhodné pro estetické rekonstrukce kvůli jejich omezeným barevným variantám, a protože je obtížnější kontrolovat pracovní čas u duálně tuhnoucích materiálů, což znesnadňuje očištění přebytků cementu. Krom toho, řada estetických rekonstrukcí vyžaduje minimální preparaci, která je obvykle ukončena ve sklovině. Samoleptací AR cementy nevyžadují izolované leptání 37% kyselinou fosforečnou a kyselé pH primeru nemusí zajistit dostatečné naleptání skloviny pro efektivní bonding. CR cementy jsou doporučené pro jednovrstvé, neretentivní rekonstrukce ze silikátové keramiky (nízká pevnost v ohybu 100 až 300 MPa), protože poskytují zvýšenou translucenci, za předpokladu, že barva zubních tkání je akceptovatelná. Tyto keramiky lze leptat kyselinou fluorovodíkovou (HF), což zvýší mechanickou odolnost, a když jsou ošetřeny silany, vytvoří silika-silanovou vazbu na rozhraní cementu a povrchu náhrady. CR cementy však musí být používány v kombinaci s odděleným DVS buď total-etch nebo self-etch systémem. Konvenční pryskyřice mají řadu barev a try-in past pro přesný výběr odstínu.
Univerzální upevňovací pryskyřičné cementy
Méně produktů, více možností - tak lze asi nejstručněji popsat kategorii univerzálních upevňovacích pryskyřičných cementů. Díky tomu, že jsou tyto cementy na bázi pryskyřice s duálním vytvrzováním samoadhezivní, umožňují v mnoha klinických situacích jednosložkový pracovní postup bez nutnosti používat samostatné primery pro zub nebo protetický materiál. Takto získaná pevnost vazby je obvykle dostatečně vysoká, aby zajistila stabilní spojení mezi zubem a výplní v širokém spektru indikací. Je však o něco nižší než u běžných pryskyřičných cementových systémů sestávajících z několika složek (obvykle primer zubu, pryskyřičný cement a primer protetiky).
Kromě samoadhezivního způsobu aplikace lze univerzální pryskyřičné cementy kombinovat s dalšími systémovými komponentami pro zvýšení pevnosti vazby ke struktuře zubu, resp. k protetickému materiálu. Tím se otevírají nové možnosti použití produktu: v závislosti na požadovaném adhezivním výkonu lze univerzální pryskyřičný cement aplikovat samostatně nebo v kombinaci s primerem zubu, primerem protetiky nebo s oběma složkami. Vazba vytvořená k protetickému materiálu (včetně silikátové keramiky) je vysoká i bez použití samostatného primeru nebo silanu. To je způsobeno dvěma různými adhezivními monomery obsaženými ve složení - originálním monomerem MDP a monomerem LCSi (silanem s dlouhým uhlíkovým řetězcem, který je zodpovědný za silnou chemickou vazbu k silikátové keramice). Proto je možné použít pryskyřičný cement bez další složky aplikované na straně protetiky - a to i v případech s nedostatečnou retencí a následně vysokými požadavky na pevnost vazby.
Silné vazby ke sklovině a dentinu je dosaženo i v samoadhezivním režimu. Jeho použití se doporučuje vždy, kdy by zákroku prospělo mimořádně silné a trvanlivé chemické spojení, tj. ve zvláště náročných situacích s nedostatečnou mechanickou retencí. Při použití samostatného adheziva se však zvyšuje potřeba zcela suchého pracovního pole. Důvodem je skutečnost, že tolerance pryskyřičných cementů vůči vlhkosti je obvykle vyšší než tolerance adheziv. V důsledku toho se důrazně doporučuje použití kofferdamu.
Selektivní adhezivní fixace
V situacích, kdy je obtížné pracovní pole řádně izolovat kofferdamem, je k dispozici třetí možnost použití, kterou navrhla skupina italských výzkumníků: Selektivní adhezivní fixace. Indikace, které jsou pro tuto techniku určeny, jsou abutmenty se subgingiválním okrajem preparace a obzvláště krátké abutmenty (které brání umístění kofferdamu).
Kromě žádoucího (dlouhodobého) zvýšení pevnosti spoje, kterého se dosáhne aplikací samostatného adheziva na část nebo celý preparovaný povrch zubu, nabízí tato technika další výhody. V porovnání s vícekrokovými cementačními systémy je protokol zjednodušen, protože není potřeba samostatný primer pro protetický materiál. Není nutné ani světelné vytvrzování adheziva, pokud se uživatel drží doporučeného systému. A na rozdíl od přístupu s plnou adhezí, který vyžaduje umístění kofferdamu, je u selektivní adheze tento krok eliminován. Právě tato flexibilita a obecně široká škála aplikací činí tuto inovativní kategorii výrobků skutečně univerzální.
tags: #funkce #zubního #cementu