Marfanův syndrom je vzácné autosomálně dominantní dědičné onemocnění, které postihuje pojivovou tkáň. Postihuje méně než 5 osob z každých 10 000 a může vzniknout i na podkladě spontánních mutací (1:10 000). Člověk se s Marfanovým syndromem sice narodí (75 % pacientů zdědí onemocnění od rodiče, v 25 % případů se jedná o novou mutaci), klinické příznaky se však můžou začít projevovat u každého pacienta v různém věku i rozsahu. Dokonce i v jedné rodině mohou být příznaky a jejich závažnost rozdílné, což poukazuje na neúplnou penetranci.
Příčiny a patogeneze
Klinický obraz vzniká z důvodu poruch mezenchymu. Ve velké většině případů je Marfanův syndrom způsoben patogenními sekvenčními variantami v genu FBN1 (15q21.1), který kóduje fibrilin-1, bílkovinu nezbytnou pro pojivové tkáně. Lidem s tímto onemocněním se netvoří fibrilin, což je důležitá látka spojující buňky pojivové tkáně dohromady. Nalezeny byly i mutace genu pro prokolagen I. Nedostatek fibrilinu v těle dítěte způsobuje napínání tkání. Typickým projevem je postižení muskuloskeletárního systému, kardiovaskulárního systému a očí.
Klinické projevy
Syndrom zahrnuje širokou skupinu příznaků. Projevy Marfanova syndromu se u dítěte začnou projevovat kolem 10. narozenin, ale příznaky se mohou objevit v jakémkoli věku a výrazně se liší mezi jednotlivci i v rámci jedné rodiny.
Muskuloskeletární systém
- Pacienti s Marfanovým syndromem mají velmi charakteristický habitus - vysoká postava, gracilní skelet, zkrácený trup oproti nápadně dlouhým končetinami s tenkými protaženými prsty na rukou i nohou (arachnodaktylie).
- Rovněž bývá přítomna dolichocefalie, gotické patro a zubní anomálie (nahuštěné zuby).
- Metabolické změny ve vazivovém aparátu způsobují hypermobilitu kloubů (scapulae alatae, genua valga, genua recurvata, pedes planovalgi) a hypotonii kosterního svalstva.
- Tyto změny často vedou k rozvoji skoliózy, kyfózy, deformitám hrudníku (vypouklý nebo vpáčený hrudník) a kloubním subluxacím, až luxacím.
- Dále můžeme pozorovat flexní kontraktury proximálních interfalangeálních kloubů, méně často loketních a kolenních.
- Vady řeči v důsledku symptomatického vysokého patra a malé čelisti.
Kardiovaskulární systém
Nejzávažnější symptomatika se bezpochyby týká kardiovaskulárního systému. Klinické projevy bývají natolik závažné (hlavně kardiovaskulární), že vedou k úmrtí již v nízkém věku. Zahrnuje nejrůznější anomálie:
- Myxoidní přestavbu srdečních chlopní vedoucí k jejich prolapsu či regurgitaci (aortální, mitrální) s následným rozvojem srdečního selhání. Většina dětí s Marfanovým syndromem má atypické srdeční chlopně, které způsobují šelest na srdci.
- Ve stěně velkých cév vzniká cystická medionekróza způsobující její oslabení, což následně vede ke vzniku aneuryzmatům. Pacienti jsou tak ohroženi na životě nejen rupturou aneurysmat, ale rovněž i aortální disekcí (její postupné odlepení).
- Obvykle nacházíme dilataci kořene aorty, případně a. pulmonalis.
Oči
- Postižení očí vede k axiální myopii (krátkozrakost), která může způsobit odchlípení sítnice a posun čočky (ektopie nebo luxace, které jsou charakteristickými známkami).
- Oční komplikace mohou vést ke slepotě.
- Asi polovina postižených dětí trpí krátkozrakostí.
Další projevy
- Velmi často se u těchto pacientů setkáváme s rozvojem spontánního pneumotoraxu (emfyzematózní buly v oblasti apexu plic).
- Další projevy lze pozorovat na kůži, např. strie.
Diagnostika
Velice důležitým diagnostickým kritériem je pozitivní rodinná anamnéza (AD dědičnost), klinická symptomatika charakteristická pro Marfanův syndrom a typické nálezy na zobrazovacím vyšetření. Vzhledem k výrazně variabilnímu klinickému obrazu však může být stanovení diagnózy obtížné. K diagnóze je nutné postižení alespoň dvou ze jmenovaných hlavních systémů nebo genetický průkaz mutace genu pro fibrillin (FBN1).
Čtěte také: Důležitost penetrace pro keramickou dlažbu
- Suspektní je rovněž nález sdružených abnormalit při kardiologickém, pneumologickém a jiném specializovaném vyšetření.
- Na RTG lze pozorovat rozšíření dřeňové dutiny kostí na úkor kompakty.
Diferenciální diagnostika
V diferenciální diagnostice musíme odlišit od AR dědičné homocystinurie, při které bývá přítomen marfanoidní habitus. Oproti Marfanově syndromu bývají oba rodiče zdraví přenašeči.
Léčba a prognóza
Marfanův syndrom nelze vyléčit, lze pouze napravit některé abnormality a symptomy, které se u nemocného vyskytnou. Péče o pacienty musí být multidisciplinární, vyžaduje sledování a konzultace různých specialistů, především kardiologů, ortopedů, případně i revmatologů, fyzioterapeutů, oftalmologů, genetiků. Prognóza závisí na stupni postižení aorty. Při pravidelném sledování a adekvátním managementu mají pacienti nyní délku života blízkou běžné populaci.
Konzervativní léčba
- Cílem péče je sledovat a korigovat dilataci aorty (betablokátory a omezení sportovní aktivity).
- Kardiologické sledování musí být pravidelné a dlouhodobé, aby bylo možné včas reagovat na rizika.
- Vzniku kontraktur lze předejít pravidelnou rehabilitací.
Chirurgická léčba
- Disekce aorty se obvykle řeší operací. Během operace je vyjmuta postižená část aorty (nejčastěji kořen aorty a vzestupná část aorty) a je nahrazena umělým materiálem.
- Chirurgická léčba může být nabídnuta také u skeletálních anomálií (stabilizace páteře při skolióze nebo korekce hrudních deformit) a očních anomálií (laserová léčba nebo náhrada dislokované čočky).
- Výjimečně indikujeme symptomatickou operační léčbu (významná skolióza, spondylolistézy, reverzní pánevní osteotomie při protruzi acetabula).
Preventivní terapie a nové metody
Zcela nový princip léčby začal nabízet Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM) nemocným s prokázaným genetickým onemocněním pojiva, ve většině případů tedy pacientům s Marfanovým syndromem. Vůbec poprvé v Česku zde kardiochirurgové preventivně operovali pacienta, kterému hrozilo v budoucnu nebezpečí rozšíření, nebo dokonce prasknutí aorty, které je ve většině případů smrtelné.
- Tomuto pacientovi na jeho aortu našili na míru vytvořenou zevní výztuhu - Exstent, který dokáže těmto závažným komplikacím souvisejícím s diagnózou Marfanova syndromu prokazatelně zabránit.
- Exstent je na míru vytvořený funkční obal pro největší tepnu lidského těla. Každému pacientovi s prokázaným genetickým onemocněním pojiva se nejprve udělá velmi podrobný CT obraz jeho aorty. Ten se poté posílá do Velké Británie, kde se podle něj vytvoří přesný model - šablona aorty konkrétního pacienta a podle této šablony se následně vyrobí ze speciálního materiálu Exstent.
- Samotný operační výkon, kdy je Exstent zafixován přímo na aortu pacienta, trvá kolem dvou hodin a je prováděn ve většině případů bez mimotělního oběhu.
- Exstent vyvinul ve Velké Británii muž, který sám Marfanovým syndromem trpí - Tal Golesworthy.
- V současné době je jedinou spolehlivou metodou, kterou lze zabránit přenosu této choroby na potomky, preimplantační genetické testování monogenních onemocnění.
Organizace a podpora
Existuje Česká sdružení pro Marfanův syndrom, jejímž základním cílem je:
- Sdružovat pacienty a příbuzné pro vzájemnou podporu, výměnu zkušeností, zajistit vzájemnou komunikaci.
- Poskytovat přesné a aktuální informace o onemocnění Marfanův syndrom pacientům, členům rodin, lékařům a dalším zájemcům.
- Zajistit odbornou poradenskou službu pro pacienty a jejich příbuzné.
- Organizovat akce zaměřené na podporu zkvalitnění lékařské péče o pacienty s Marfanovým syndromem a podobnými dědičnými chorobami.
- Podílet se na realizaci projektů, které podporují kvalitnější život pro pacienty s Marfanovým syndromem.
- Zajišťovat finanční podmínky pro realizaci výše uvedených projektů.
Důležitá je včasná diagnóza, pravidelné kontroly a přizpůsobení životního stylu tomuto onemocnění.
Čtěte také: postup omítání OSB
Čtěte také: Tipy pro hlubokou penetraci
tags: #marfanuv #syndrom #s #neuplnou #penetraci