Průjem je běžná zdravotní komplikace, o které se dost špatně mluví. Je to intimní problém, provázený bolestí břicha, vyžadující blízkost toalety a spojený s nepříjemným zápachem. Průjem je jedním z nejčastějších symptomů v dětském věku a bývá obecně běžným symptomem postihujícím velké procento pacientů. Je charakterizován častým vyprazdňováním řídké a vodnaté stolice, která může za určitých okolností obsahovat i příměs hlenu, krve a hnisu. Neexistuje přesné vymezení průjmu; co je pro někoho průjmem, je pro jiného obvyklou normou. Přestože je průjem běžným projevem nejrůznějších poruch zažívání, může mít v některých případech závažný průběh a vést až k úmrtí. Průjmová onemocnění jsou příčinou až 20 milionů úmrtí ve světě za rok. Průjem není samostatná nemoc, je to vždy příznak nějakého onemocnění nebo poruchy.
Klasifikace průjmu
Obecně dělíme průjem podle délky trvání na akutní a chronický.
Akutní průjem
Akutní průjem je časté (více než 3× denně) vyprazdňování řídké stolice, které vzniká náhle a trvá maximálně 14 dní. Většinou probíhá bouřlivě a je doprovázený celkovými příznaky. Akutní průjem bez systémových příznaků a bez patrných zvláštních okolností vzniku lze léčit symptomaticky. Jeho příčinou je nejčastěji infekční onemocnění. V zimě převažují průjmy virového původu, které jsou spojené s příznaky postižení dýchacích cest. V létě jsou nejčastějšími původci akutních průjmů bakterie a jejich toxiny, které mohou zánětlivě poškozovat střevní sliznici. Parazitický původ není v našich podmínkách příliš častý.
Chronický průjem
Chronický průjem trvá déle než 14 dní, jeho příčiny mohou být závažné. Příčin vzniku chronického průjmu je mnoho, například metabolické (potravinové intolerance) nebo idiopatické střevní záněty, malabsorpční syndromy či funkční potíže.
Typy průjmu podle mechanismu patogeneze
Průjem lze dělit i podle mechanismu patogeneze na:
Čtěte také: Průvodce kročejovou izolací
- Osmotický průjem: Vzniká v důsledku přítomnosti osmoticky aktivních látek v lumen střeva, které na sebe vážou vodu. Příkladem je požití projímadel, laktulózy, sorbitolu nebo deficit enzymů (např. laktózy). Osmotický průjem ustane po zastavení perorálního příjmu potravy.
- Sekreční průjem: Způsoben zvýšenou sekrecí elektrolytů a vody do střeva. Často je infekčního původu, vyvolaný bakteriálními enterotoxiny (např. u cholery). Sekreční průjem neustane po zastavení perorálního příjmu.
- Exsudativní (zánětlivý) průjem: Charakterizovaný poškozením střevní sliznice a únikem krve, hlenu a hnisu do stolice. Typický pro zánětlivá onemocnění střev, jako je ulcerózní kolitida nebo Crohnova choroba.
- Motorický průjem: Vzniká při zvýšené střevní motilitě, kdy potrava prochází trávicím traktem příliš rychle, což neumožňuje dostatečnou absorpci vody. Může být spojen s endokrinními poruchami (např. hypertyreóza) nebo syndromem dráždivého tračníku.
- Průjem při zvýšené filtraci: Vzniká při poruše transportních mechanismů enterocytů nebo redukci absorpčního povrchu střeva (např. syndrom krátkého střeva).
Etiologie průjmu
Příčin průjmů je celá řada. Jsou to: infekční etiologie, intolerance potravin, dále pak idiopatické střevní záněty, malabsorpční syndromy či funkční potíže.
Infekční příčiny
Ve většině případů se jedná o sekreční průjem infekčního původu. Etiologicky se uplatňují bakterie, především salmonely, kampylobakter, méně často yersinie, shigely, Escherichia coli, Clostridium difficile. Z virů rotaviry, adenoviry a noroviry. Z parazitů obvykle importované Giardia intestinalis. V etiologii cestovních průjmů převažuje enterotoxigenní a enteroinvazivní Escherichia coli (ETEC, EIEC).
Alimentární infekce a intoxikace
Průjem je často vyvolán příjmem infikovaných nebo toxicky změněných potravin. Jde pak o alimentární infekce a alimentární otravy (intoxikace). Nejčastějšími z nich jsou salmonelózy (toxoinfekce) a stafylokokové enterotoxikózy (intoxikace). Nejčastější klinický obraz probíhá jako akutní gastroenteritida (zánět trávicí soustavy) s nevolností, zvracením, bolestmi v břiše, teplotou nad 39 °C a průjmem, který je bez tenesmu, bez přítomnosti krve a hlenu. U malých dětí hrozí riziko dehydratace.
Stafylokoková enterotoxikóza
Je vyvolána stafylokokovým termostabilním enterotoxinem. Typický je začátek s nauzeou (nevolností), křečemi v břiše, zvracením a průjmy. Začátky obtíží přicházejí v průměru za 3 hodiny po požití jídla kontaminovaného stafylokoky. Léčbou je perorální rehydratace.
Virová hepatitida typu A
Virová hepatitida typu A, dříve nazývaná infekční žloutenka, je vyvolána virem hepatitidy A. Inkubační doba je 14-50 dní, nejčastěji 30 dní. Již koncem inkubační doby bývají přítomny necharakteristické příznaky, jako jsou projevy chřipkové, žaludeční a střevní. Vzácněji dochází k projevům kloubním, kožním nebo nervovým. Po této fázi nastupuje vlastní fáze onemocnění, kdy dochází ke zhoršení potíží a často se objevuje „žloutenka“. Současně s ní má pacient tmavší moč, světlou stolici a svědění kůže. Zdrojem onemocnění je infikovaný člověk, u něhož je virus přítomen ve stolici již ve druhé polovině inkubační doby a 1-3 týdny po začátku klinického onemocnění. Nejdůležitější je přenos stolicí infikovaného člověka, ať už přímý (špinavýma rukama) nebo nepřímý (kontaminovanou vodou, potravinami nebo předměty).
Čtěte také: IPA asfaltová izolace: Co potřebujete vědět
Nenakažlivé příčiny
Průjmy mohou být vyvolány ale i alimentární intoxikací, potravinovou alergií, vlivem užívání některých léků, jako je tomu např. u antibiotik.
- Celiakie: Při celiakii reaguje imunitní systém člověka na lepek, tedy bílkovinu nacházející se v pšenici, žitu a ječmeni. U celiaků zaútočí po konzumaci lepku imunitní systém na trávicí trakt a poškodí klky tenkého střeva, což vede k malabsorpci a průjmům. Jedinou léčbou je úplné vyloučení lepku.
- Crohnova choroba: Může zasáhnout kteroukoli část trávicího traktu, ale nejčastěji postihuje přechod střeva tenkého a tlustého. Jedná se o autoimunitní reakci, kde imunitní systém poškozuje vlastní tkáně. Mezi běžné příznaky patří bolesti břicha, průjem, krvácení z konečníku, hubnutí a horečka.
- Ulcerózní kolitida: Druhé zánětlivé onemocnění střev, které způsobuje průjem a má podobné příznaky jako Crohnova choroba. Postihuje především tlusté střevo.
- Syndrom dráždivého tračníku: Velmi častá diagnóza, postihující 10 až 15 % populace. Příčiny onemocnění nejsou zcela jasné, léčba bývá dlouhodobá a komplexní, zahrnuje stravovací změny a léčbu příznaků.
- Dietní chyby: Tučné a pálivé jídlo, stejně jako umělá sladidla (sorbitol, mannitol), mohou zvyšovat střevní vylučování a dráždit sliznici, což vede k průjmu.
Tabulka 1: Vybrané infekční průjmové nemoci a jejich charakteristika
| Onemocnění | Původce | Hlavní příznaky | Způsob přenosu |
|---|---|---|---|
| Salmonelóza | Salmonella spp. | Akutní gastroenteritida, nevolnost, zvracení, bolesti břicha, horečka, průjem bez tenesmu, krve a hlenu. | Kontaminované potraviny (vejce, maso), fekálně-orální cesta. |
| Kampylobakterióza | Campylobacter spp. | Horečnatý průjem s bolestí břicha, krví či hlenem ve stolici. | Kontaminované potraviny (drůbež), voda, zvířata. |
| Shigelóza | Shigella spp. | Krvavý průjem (dyzenterický charakter), bolesti v podbřišku, tenesmy. | Fekálně-orální cesta (člověk na člověka). |
| Yersinióza | Yersinia enterocolitica | Akutní gastroenteritida, horečka, bolesti břicha, průjem. Může imitovat apendicitidu. | Kontaminované potraviny (vepřové maso), voda. |
| Escherichia coli (ETEC/EIEC) | Enterotoxigenní/Enteroinvazivní E. coli | Cestovatelský průjem, vodnatý průjem, bolesti břicha. | Kontaminovaná voda a potraviny. |
| Rotavirová infekce | Rotavirus | Vodnatý průjem, zvracení, horečka. Častá u dětí. | Fekálně-orální cesta. |
| Norovirová infekce | Norovirus | Akutní nástup zvracení, vodnatý průjem. Časté epidemie v kolektivech. | Fekálně-orální cesta, kontaminované potraviny/voda. |
| Giardiáza | Giardia intestinalis | Chronický průjem, bolesti břicha, nadýmání, steatorea. | Kontaminovaná voda, potraviny, přímý kontakt. |
| Clostridium difficile | Clostridium difficile | Průjem po antibiotické léčbě (pseudomembranózní kolitida). | Antibiotiky narušená střevní mikroflóra. |
| Virová hepatitida A | Virus hepatitidy A | Žloutenka, nevolnost, zvracení, průjem (nebo zácpa), tmavá moč, světlá stolice. | Fekálně-orální cesta, kontaminovaná voda/potraviny. |
Diagnostika průjmu
Při stanovení diagnózy a následného způsobu léčby je třeba rozhodnout, zda jde o průjem akutní, nebo chronický, a posoudit přítomnost celkových příznaků, případně zjistit zvláštní okolnosti předcházející vzniku průjmu.
Anamnéza a klinické vyšetření
Základem diagnostiky je podrobná anamnéza, která zahrnuje dotazy na dobu trvání obtíží, frekvenci a konzistenci stolic, objem, vzhled, příměs krve, hlenu či hnisu, případný zápach a odchod plynů. Důležité jsou také informace o dietních chybách, cestování, užívání léků (zejména antibiotik), rodinné zátěži a komorbiditách pacienta. Nekomplikovaný případ akutního průjmu může být řešen telefonicky poskytnutím informací a udělením pokynů.
Některé příznaky dále pomáhají v odhadu, zda je postiženo tenké, nebo převážně tlusté střevo.
Čtěte také: Radon a asfaltová izolace
- Postižení tenkého střeva: Stolice bývá objemná a páchnoucí a bolest se lokalizuje spíše periumbilikálně (v okolí pupku), případně do pravé jámy kyčelní. Diagnostika přítomnosti malabsorpce (narušené vstřebávání živin z potravy) se provádí 3-5denním sběrem stolice na tuk k potvrzení steatorey, dále stanovením sérové koncentrace železa, vitaminu B12 a kyseliny listové v erytrocytech, které jsou obvykle při malabsorpci sníženy.
- Postižení tlustého střeva: Stolice je vodnatá s příměsí hlenu nebo krve. Průjem je v tomto případě provázen bolestmi v podbřišku, tenesmy (křeče v konečníku) a nucením na stolici.
Laboratorní vyšetření
- Kultivace stolice: Je nutná u akutně vzniklých krvavých průjmů u malých dětí s celkovými příznaky ve formě horečky vyšší než 39 °C a hrozící nebo již přítomné dehydrataci. Dále je indikována při zvláštních okolnostech vzniku průjmu (nedávná antibiotická terapie, otrava potravinami, cestování, imunokompromitovaný pacient, pobyt v ústavním zařízení, epidemiologický výskyt apod.).
- Mikroskopické vyšetření stolice na parazity: Provádí se ve stejných případech jako kultivace.
- Vyšetření krve: Stanovení sérové koncentrace železa, vitaminu B12 a kyseliny listové. U virové hepatitidy A je důležitá kauzální diagnostika na základě stanovení IgM v akutní fázi onemocnění.
Zobrazovací metody a endoskopie
Při přetrvávajícím průjmu a postižení tlustého střeva je třeba doplnit vyšetření rektoskopií a kolonoskopií. V závažných případech se používají i další zobrazovací metody, jako je ultrazvuk, CT enterografie, magnetická rezonance nebo PET.
Léčba průjmu
Specifická léčba průjmů je závislá na vyvolávající příčině. Hlavním pilířem terapie je rehydratace.
Rehydratace
Náhradu ztracených tekutin a minerálů lze zajistit požíváním velkého množství tekutin (sladký čaj, minerální vody, rehydratační roztoky, iontové nápoje). Pro perorální rehydrataci je dle SZO roztok ORS (Oral rehydratation solution). V domácích podmínkách lze použít i roztok, který obsahuje: 8 lžiček cukru, 1 lžičku stolní soli, šťávu ze dvou pomerančů nebo ze dvou grapefruitů (pro obsah draslíku) a doplnění převařenou vodou do 1 litru.
U akutně vzniklých krvavých průjmů u malých dětí s celkovými příznaky ve formě horečky vyšší než 39 °C a hrozící nebo již přítomné dehydrataci je třeba dítě obvykle hospitalizovat a rehydratovat.
Kauzální a symptomatická léčba
- Antimikrobiální léčba: Obvykle se zvažuje u akutně vzniklých krvavých průjmů. V případě záchytu polymorfů jsou pravděpodobnými původci Shigella, Campylobacter, Escherichia coli, vzácně pak Yersinia nebo Salmonella. Jestliže v kultivaci nejsou polymorfy ani parazité, přicházejí v úvahu jako pravděpodobní infekční původci Salmonella, Escherichia coli, Clostridium difficile. Doporučenými antibiotiky jsou dle citlivosti kotrimoxazol, fluorované chinolony, aminopeniciliny, u kampylobakterióz jsou lékem volby makrolidy.
- Antimotilitika: Pro zmírnění subjektivních obtíží a v situacích, kdy průjmy jsou z praktických důvodů nežádoucí (neodkladná pracovní záležitost, cestování), lze pacientům doporučit antimotilitika (loperamid, eventuálně loperamid kombinovaný se simeticonem). Kontraindikací podávání antimotilitik je průjem vyvolaný invazivními patogeny (horečnatý průjem s bolestí břicha, krví či hlenem ve stolici) a také kojení.
- Střevní desinficiens: U cestovatelského průjmu nebo u dysenterické formy průjmu je doporučeno střevní desinficiens (nifuroxazid).
- Probiotika a prebiotika: U průjmů vznikajících po antibiotické terapii je doporučeno užívání probiotik a prebiotik.
Dieta a výživa
Pro léčbu virové hepatitidy A je důležitý klid na lůžku v akutní fázi onemocnění a zvláště pak dieta nejen v akutní fázi, ale i rekonvalescenci. Zpočátku je doporučována dieta glycidová (čaj, glukóza, suchary, starší pečivo, kompoty, kaše), po několika dnech lze podávat bílkoviny (mléko, tvaroh, drůbež, vařené hovězí maso). Je nutno se vyvarovat přepalovanému tuku, koření, alkoholu a uzeninám. Pacientovi se podávají vitamíny B a C.
Hlášení a izolace infekčních onemocnění
Ministerstvo zdravotnictví stanoví rozsah údajů a postup při hlášení vybraných infekčních onemocnění, a to vyhláškou č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. U všech akutních průjmů infekční etiologie a/nebo vylučování původců infekčního onemocnění (choroboplodných zárodků u nosičů) je povinné hlášení na tiskopise „Hlášení infekční nemoci“.
Příklady infekčních onemocnění s povinným hlášením, která mohou být spojena s průjmem:
- Onemocnění vyvolaná bakterií Escherichia coli produkující Shiga toxin/Verocytotoxin (STEC/VTEC), včetně hemolyticko-uremického syndromu (HUS)
- Virová hepatitida A
- Kampylobakteriózy
- Rotavirová onemocnění
- Salmonelózy
- Giardiáza
- Listerióza
- Shigelóza
- Onemocnění vyvolaná Yersinia enterocolitica nebo Yersinia pseudotuberculosis
- Cholera
Při výskytu infekčního onemocnění, které je uvedeno v příloze 2 k vyhlášce 440/2000 Sb., je vždy nařízená hospitalizace (§ 45 zákona 258/2000 Sb.) na infekčním oddělení. O druhu a způsobu provedení protiepidemických opatření v ohnisku nákazy rozhoduje orgán ochrany veřejného zdraví.
Virová hepatitida typu A
Pokud ošetřující lékař zjistil nebo má podezření na onemocnění virovým zánětem jater, nařizuje izolaci pacienta na infekčním oddělení a podává hlášení protiepidemickému oddělení příslušného orgánu ochrany veřejného zdraví, se kterým pak spolupracuje. Osoby podezřelé z nákazy se podrobují karanténním opatřením. U virové hepatitidy typu A jsou lékařsky vyšetřeny do 3 dnů po izolaci pacienta, dále minimálně za 30 a 50 dnů po posledním styku s nemocným. Určeným osobám je aplikována očkovací látka, případně normální lidský imunoglobulin. Izolace na infekčním oddělení je povinná a její délka závisí na závažnosti klinického průběhu.
Povinnosti fyzických osob
Fyzická osoba vykonávající činnosti epidemiologicky závažné je povinna se podrobit lékařským prohlídkám a vyšetření, má-li akutní průjem nebo vyskytne-li se průjem na pracovišti, v domácnosti nebo v místě pobytu této osoby. Činnosti epidemiologicky závažné jsou především při výrobě a uvádění potravin do oběhu (s výjimkou přepravy a skladování balených potravin), ve stravovacích službách, při výrobě kosmetických prostředků atd.
Prevence průjmu
Prevence je vždy účinnější než následná léčba a zahrnuje zvyšování osobní hygieny (časté mytí rukou po použití toalety a před jídlem), zdravotní výchovu, zásobování nezávadnou pitnou vodou a potravinami, výběr a kontrolu dárců krve a vytváření odolnosti organismu proti nákaze (tj. imunizaci).
Prevence alimentárních infekcí
V prevenci chorob způsobených požitím znečištěné vody a potravy je doporučováno se vyvarovat konzumaci syrových salátů a zeleniny, ovoce, které si sami neoloupete, zmrzliny, mořských plodů v syrovém nebo polosyrovém stavu (nebezpečné jsou obzvláště ústřice), všeobecně pokrmům nedostatečně tepelně upraveným. Nedoporučuje se používat vodu z veřejného vodovodu, a to ani k čištění zubů. Je dobré se řídit základním pravidlem Světové zdravotnické organizace pro přípravu potravy v exotických zemích: "převařit, upéct, oloupat, nebo nechat být".
Očkování
U virové hepatitidy A je možná aktivní imunizace, očkování. V České republice jsou k dispozici bezpečné a účinné očkovací látky (vakcíny) pro děti i dospělé. Očkování proti virové hepatitidě typu A nepatří mezi očkování vyhláškami stanovená jako pravidelná, je však zahrnuto mezi očkování na vyžádání. Za mimořádné epidemiologické situace může být vyhlášeno očkování jako mimořádné, státem hrazené. Očkování je doporučováno osobám cestujícím do oblastí s vysokým výskytem této infekce, pracovníkům, kteří přicházejí do styku s lidským biologickým materiálem, osobám s chronickým onemocněním jater, narkomanům, homosexuálům, osobám v kontaktu s nakaženým jedincem, národnostním skupinám s nižší hygienickou úrovní. Speciální vakcína umožňuje současné očkování proti hepatitidě A i B.
Průjmy u telat
Průjmová onemocnění jsou jedním z nejčastějších problémů, s nimiž se chovatelé telat setkávají hned po narození. Každý neléčený nebo pozdě zachycený průjem znamená riziko dehydratace, zpomalení růstu a v nejhorších případech úhynu. Průjmy telat se obecně dělí na alimentární (neinfekční) a infekční.
- Neinfekční průjmy: Vznikají zejména v důsledku chyb při krmení, nesprávné techniky napájení či podávání mléka o nevhodné teplotě. Objevují se zejména v prvních dnech života a souvisejí s nedokonalým trávením.
- Infekční průjmy: Představují vážnější problém a rozdělují se podle původce na virové, bakteriální a parazitární.
- Virové infekce: Postihují především telata do šesti týdnů věku. Rotaviry a koronaviry napadají střevní klky, narušují jejich strukturu a snižují enzymatickou aktivitu.
- Bakteriální původci: Zejména enterotoxigenní Escherichia coli, ohrožují hlavně telata v prvním týdnu života. K dalším rizikovým bakteriím patří Salmonella spp. a Clostridium perfringens.
- Parazitární onemocnění: Objevují se zpravidla od druhého týdne života a mají odlišný klinický obraz. Největší význam má Cryptosporidium spp., které ničí střevní klky a způsobuje těžkou dehydrataci i úhyny. Je nebezpečné i z hlediska člověka, protože jde o zoonózu.
Správná diagnostika průjmu u telat je klíčová pro volbu účinné léčby. Základem je klinické vyšetření a laboratorní vyšetření trusu. Hlavním pilířem terapie je rehydratace. Prevence je klíčová a zahrnuje kvalitní kolostrum, dodržování hygieny prostředí a správnou krmnou techniku.
tags: #průjmy #hlášení #izolace #informace