Odstranění zbytků cementu ze zubů je klíčové pro udržení estetiky a zdraví ústní dutiny. Často se setkáváme s problematikou dyskolorace, která může být způsobena různými faktory, včetně použití kalciumsilikátových cementů.
Případová studie: Řešení dyskolorace zubu 21
Na kontrolní parodontologické vyšetření se dostavila 58letá pacientka se žádostí o estetickou korekci dyskolorace levého středního horního řezáku (zub 21). Pacientka podstoupila na našem pracovišti komplexní parodontální terapii, která vedla ke stabilizaci stavu parodontu a dle slov pacientky v průběhu léčby získala důvěru v ošetřujícího lékaře.
Na základě dobré spolupráce se později svěřila i s výše uvedeným estetickým dyskomfortem. Pacientka udávala ošetření kořenového kanálku zubu 21 před více než 25 lety, po němž záhy došlo ke ztmavnutí klinické korunky. Tato dyskolorace pacientku po celou dobu velmi trápila a vedla k minimální mimice a odhalování zubů při úsměvu.
Krátce po ošetření byla taktéž na zubu provedena resekce kořenového hrotu a od té doby byl zub klinicky klidný. Při klinickém vyšetření byl přítomen zřetelně dyskolorovaný zub 21, který byl poklepově nebolestivý jak v podélné, tak příčné ose. Palpace vestibulárně i palatinálně byla nebolestivá, bez známek vyklenutí. Parodontální sondáž byla do 3 mm a bez krvácení. Přítomné fotokompozitní výplně zubů 11 a 21 byly esteticky nevyhovující, ale bez známek závažnější perkolace nebo sekundárního kazu.
Byl zhotoven diagnostický rentgenový snímek. Zub 21 je nedokonale endodonticky ošetřen, kořenová výplň je nehomogenní a nedosahuje okraje resekovaného hrotu kořene. Periapikálně jsou známky projasnění.
Čtěte také: Domácí prostředky na olejové skvrny
Pacientka byla poučena o možnostech terapie, kdy jí bylo doporučeno provedení reendodontického ošetření zubu 21 následovaného vnitřním bělením metodou „walking bleach“ a zhotovení fotokompozitních výplní zubů 11 a 21.
V lokální anestezii byl nasazen kofferdam a byly zhotoveny fotokompozitní výplně zubů 11 a 21. Kalciumsilikátový cement byl využit kvůli obtížné vysušitelnosti kořenového kanálku, který byl do široka otevřen v rámci dříve provedené resekce kořenového hrotu.
Po očištění cavum pulpae mikroštětečkem a fyziologickým roztokem byl aplikován cervikální uzávěr („zátka“) v oblasti cementosklovinné hranice ze zinkoxidfosfátového cementu Adhesor (SpofaDental, Jíčín, Česká republika), vnitřní bělení pomocí Opalescence 16% (Ultradent, South Jordan, USA) a adhezivní uzávěr trepanačního otvoru zubu 21 bondem adhezivního systému Optibond FL (Kerr Dental, Orange, USA) a materiálem Filtek Ultimate flow (3M ESPE, Maplewood, USA).
Vnitřní bělení bylo vyměněno dvakrát v průběhu tří týdnů a po dosažení odstínu, se kterým byla pacientka spokojena, byl trepanační otvor rekonstruován fotokompozitní materiálem Filtek Ultimate (3M ESPE, Maplewood, USA).
Pacientka přišla za 6 měsíců ke kontrolnímu parodontologickému vyšetření. Byla opětovně přítomna dyskolorace korunky zubu 21, která byla ale přítomna pouze ve střední až incizální třetině.
Čtěte také: Jak ochránit lak auta při čištění asfaltu
Příčiny opětovné dyskolorace klinické korunky
Existují tři hlavní možnosti, proč došlo k opětovné dyskoloraci klinické korunky:
- Nestabilní výsledek vnitřního bělení, neboli recidiva dyskolorace.
- Využití kalciumsilikátových cementů a nedokonalé vyčištění cavum pulpae.
- Interakce materiálů.
1. Nestabilní výsledek vnitřního bělení (recidiva dyskolorace)
Neexistuje mnoho studií, které by se zabývaly stabilitou vnitřního bělení. V závislosti na studii je míra recidivy po dvou letech 10 %, po pěti letech 25 % a po 8 letech 49 %. Pozitivní informací ale je, že zubní lékaři hodnotí možný neúspěch mnohem přísněji než pacienti. Ve výše zmíněné studii, kdy po pěti letech bylo dle zubních lékařů hodnoceno úspěšně 75 % případů, hodnotili pacienti léčbu jako úspěšnou v 98 % případů.
Taktéž není jasné, zda recidivu způsobuje stejná látka, která způsobila původní dyskoloraci, nebo sekundární zabarvení z dutiny ústní. Nicméně tomu by v našem případě neodpovídal lokální návrat dyskolorace pouze v koronální části klinické korunky.
2. Využití kalciumsilikátových cementů a nedokonalé vyčištění cavum pulpae
Nejpravděpodobnější příčinou je využití kalciumsilikátových cementů a nedokonalé vyčištění cavum pulpae. Starší materiály jako např. ProRoot MTA obsahovaly ionty manganu a železa, které způsobovaly dyskolorace při tuhnutí. Novější generace kalciumsilikátových cementů tyto ionty neobsahují, a tedy nedyskolorují samy o sobě.
Reakce bizmutu s kolagenem
V rámci závěrečného výplachového protokolu s využitím EDTA dochází k odstranění sprašné vrstvičky (angl. smear layer) a odhalení kolagenních vláken dentinu. Bylo prokázáno, že oxid bizmutitý obsažený v některých kalciumsilikátových cementech reaguje s kolagenní matricí za vzniku černého precipitátu. Předpokládá se, že dochází k redukci oxidu bizmutitého na bizmut, nebo k reakci oxidu bizmutitého s atmosférickým oxidem uhličitým, čímž vzniká uhličitan bizmutitý. Tato sloučenina má tendenci ke vzniku černého precipitátu v přítomnosti světla.
Čtěte také: Jak se zbavit betonu na kameni
Reakce chlornanu sodného s bizmutem
Pokud je při plnění v kořenovém kanálku nebo dentinu přítomen chlornan sodný, může reagovat s kalciumsilikátovým cementem. To vede k tmavě hnědé až černé dyskoloraci. I tento mechanismus mohl proběhnout v našem případě, zvlášť pokud by byla ponechána část kalciumsilikátového cementu v cavum pulpae.
Doporučení pro prevenci dyskolorace způsobené kalciumsilikátovými cementy
- Velmi pečlivé odstranění zbytků kalciumsilikátových cementů: Doporučuje se důkladné očištění mikroštětečkem a fyziologickým roztokem pod přímou kontrolou zraku, při využití lupových brýlí nebo operačního mikroskopu. Nutnou podmínkou pro adekvátní odstranění zbytků kalciumsilikátového cementu je jeho důkladné vysušení bezprostředně po aplikaci, čímž se materiál stane mechanicky odolnější. Pokud bychom jej totiž adekvátně nevysušili, mohli bychom si při odstraňování přebytků odstranit i větší část kalciumsilikátové výplně. Po opláchnutí fyziologickým roztokem opakovaně vysušit papírovými čepy a následně opískovat cavum pulpae aluminiovým práškem. Taktéž je nutné výplň ukončit dostatečně apikálně, alespoň 2 mm pod cementosklovinnou hranicí, při apikálním posunu gingivální hranice je vhodné zakončit výplň apikálněji, pokud to anatomické podmínky dovolují.
- Využití materiálu bez bizmutu.
- Výplach fyziologickým roztokem před zaplněním k eliminaci chlornanu: V rámci závěrečného výplachu a následného využití kalciumsilikátových cementů obsahujících bizmut se doporučuje provést poslední výplach fyziologickým roztokem.
Metody řešení opětovné dyskolorace
Metodou volby je v tomto případě odstranění zbytků kalciumsilikátového cementu, doplněné o následné opakované vnitřní bělení. U dyskolorací způsobených kalciumsilikátovým cementem je totiž odstranění dyskolorovaného materiálu mnohem důležitější než samotné vnitřní bělení. To je v souladu se znalostmi, že dyskolorace způsobené některými kovovými ionty (např. bizmutem) jsou těžce odstranitelné vnitřním bělením.
Postup ošetření pacienta s recidivou dyskolorace
Po konzultaci s pacientkou, které jsme vysvětlili pravděpodobnou příčinu opětovného vzniku dyskolorace klinické korunky, a po získání jejího souhlasu jsme přistoupili k opakovanému vnitřnímu bělení. Po nasazení kofferdamu byla odstraněna koronální část fotokompozitní dostavby z palatinálního přístupu až do úrovně cementosklovinné hranice. Na bukální stěně jsme nalezli černě zbarvené zbytky kalciumsilikátového cementu, jež jsme odbrousili diamantovaným brouskem.
Následně jsme aplikovali vnitřní bělení Opalescence 16% (Ultradent, South Jordan, USA) a zhotovili adhezivní uzávěr trepanačního otvoru zubu 21. Vnitřní bělení bylo vyměněno dvakrát v průběhu tří týdnů a po dosažení odstínu, se kterým byla pacientka spokojena, byl trepanační otvor rekonstruován fotokompozitní materiálem.
Při kontrolním vyšetření po jednom roce byl zub klinicky klidný, dosažený estetický výsledek uspokojivý bez známek recidivy dyskolorace a pacientka byla s dosaženým estetickým výsledkem spokojená.
Odstranění přebytečné pryskyřice a cementu
Po odstranění přebytečné pryskyřice můžete okraje vytvrdit světlem. Pokud přebytečnou pryskyřici plně vytvrdíte, může být obtížné ji odstranit.
Speciální čisticí prostředky
MD 530 je speciální čisticí prostředek k odstraňování nečistot rozpustných v kyselinách, jako jsou například cementy, který je univerzálně použitelný také jako čisticí prostředek na zubní protézy. MD 530 se vyznačuje především intenzivním čisticím účinkem a velice dobrými vlastnostmi pro inhibici koroze.
Tento speciální čisticí prostředek odstraňuje mj. roztok připravený k použití pro odstraňování cementu, zubního kamene, kuřáckých skvrn, oxidovaných vrstev atd. z protéz, můstků, korunek, ze špachtlí, skla apod. MD 530 je vhodný pro nástroje a předměty z kovu, skla, porcelánu nebo plastu, které jsou odolné proti kyselinám. Bez problému vyčistí zubní protézy, můstky, korunky, špachtle apod., přičemž vykazuje dobrou snášenlivost s materiály. Použití je rychlé a snadné, protože tento speciální čisticí prostředek lze jako hotový roztok používat nezředěný. Čištěné díly se do roztoku vkládají maximálně na 10 minut.
Základní struktura zubu a zubní tkáně
Zub je tvrdý útvar v dutině ústní. Děti mají zubů 20, nazýváme je mléčné nebo dočasné. Počet zubů u dospělých se může pohybovat mezi 28 a 32. Poslední stoličky, neboli osmičky nemusí být vyvinuty u všech lidí, neboť evolučně dochází ke zkracování zubního oblouku a tím pádem i zmenšování počtu zubů.
Pro správnou funkci chrupu je důležitý také závěsný systém zubu, neboli parodont, který zajišťuje, aby zub nevypadl. Skládá se z dásně, zubního cementu, který kryje povrch kořene zubu, kosti a vazů, které v ní zub kotví.
Sklovina
Sklovina je bělavě modrá tkáň, pokrývá zub. Je mimořádně tvrdá, není však elastická, a tudíž snadno praská. Je považována za nejtvrdší a nejhustší tkáň těla. Sklovina může být klasifikována do 3 základních typů.
Zubovina (Dentin)
Zubovina má žlutobílý vzhled a obklopuje dřeňovou dutinu. Je tvrdší než kost, ale má asi jen pětinu z tvrdosti skloviny. Je mnohem více elastická a tvoří převážnou část zubu. Po jeho délce obklopuje společně s cementem sklovinu. Dentin se skládá ze 70 %minerálií, 30 % organických látek a vody. Dentin může mít rozdílný charakter, dělí se na primární, sekundární a terciární dentin.
- Primární zubovina se vytváří při vývoji zubu a její tvorba se zastavuje asi 3 roky po erupci zubu z dásně (ukončením růstu zubu). Je díky vysokému obsahu minerálií téměř průhledný jako sklovina.
- Sekundární zubovina se ukládá později na vnitřní povrch dřeňové dutiny a brání jejímu otevření při přirozeném otěru zubu.
- Terciární zubovina je produkována v případech značného poškození zubu následkem silné iritace zubu poraněním, odlomením nebo nadměrným fyzickým obrušováním. Sklerotizovaný dentin je produktem chronické iritace a stárnutí zubu.
Dřeňová dutina
Dřeňová dutina je umístěna v dřeňové dutině. Je to síť bohatě inervované řídké pojivové tkáně obsahující nervová zakončení, artérie, žíly, lymfatické cévy, odontoblasty a fibroblasty. Pojivová tkáň je tvořena sítí retikulinovaných a kolagenních vláken. Odontoblasty jsou na periferii dřeňové dutiny uspořádány do vrstvy predentinu a produkují dentin.
Cement
Cement je krémově zbarvená dentální tkáň s mechanickými vlastnostmi a histologickým vzhledem podobným kosti. Obsahuje 2/3 anorganických látek, třetinu organických látek a zbytek je voda. Hlavní úlohou cementu je upevnění zubu do zubního lůžka a ochrana pod ním ležících vrstev. Cement se ukládá po celou dobu života zubu a to kolem kořene a okolo rezervní korunky.
Dochází k neustálé tvorbě Sharpeových vláken (pevné vazy) a tím je zabezpečena prolongovaná erupce hypsodontních zubů. U starších hypsodontních zubů přispívá cement k pevnosti zubu při značném otření korunky.
Zubní kaz a jeho ošetření
Zubní kaz je infekční onemocnění, při kterém je zub napaden bakteriemi žijícími v dutině ústní. Tyto bakterie pro svůj metabolismus využívají cukr z potravy a sladkosti proto zvyšují riziko vzniku zubního kazu. Bakterie, které se přirozeně nacházejí v ústní dutině, tvoří spolu se zbytky potravy a slinami zubní plak, tedy nažloutlou měkkou hmotu, která pevně lne k zubům. Plak vytváří vhodné podmínky pro to, aby bakterie mohly přeměnit cukry z potravy na kyseliny, jejichž vlivem pak dochází k narušování zubní skloviny - tzv. demineralizaci.
Pokud je tento proces dlouhodobý, vzniká zubní kaz, tedy nevratné poškození tvrdých zubních tkání. Protiváhu demineralizace představují zejména sliny, které v počátečních stádiích mohou sklovinu remineralizovat, ale nejdůležitější je plak pravidelně odstraňovat čištěním zubů. Svůj vliv může mít i genetika, která může do určité míry ovlivnit kvalitu tvrdých zubních tkání nebo slin.
V případě, že zubař objeví kaz, může následovat několik variant:
- U počínajících kazů skloviny je někdy možné vyčkat, jestli se nezastaví.
- U pokročilejších kazů zasahujících do zuboviny je nutné kaz odstranit a ve vzniklém defektu zhotovit výplň, tzv. plombu.
- Pokud kaz způsobil nevratný zánět nebo odumření zubní dřeně, je nutné ošetření kořenových kanálků.
- Pokud kaz poškodil velkou část viditelné části zubu, může být nutné zhotovení umělé korunky.
Doporučená ústní hygiena
Ráno by si každý z nás měl vyčistit zuby zubním kartáčkem. Kartáček sklopíme v úhlu 45 stupňů směrem k dásni tak, aby se jeho vlákna dostala do žlábku mezi zubem a dásní. Čistíme jemnými vibračními pohyby nebo malými kroužky, kousací plošky zubů čistíme horizontálním pohybem. Nezapomínáme ani na zadní plochy zubů.
Večer následuje po vyčištění zubů klasickým kartáčkem ještě čištění mezizubních prostor mezizubními kartáčky. Mezizubní kartáček nasměrujeme do mezizubního prostoru co nejblíže k dásni a projedeme skrz, následně kartáček vytahujeme v kontaktu s dásní. K vyčištění stačí 1 až 2 pohyby dovnitř a ven.
Chceme-li, aby naše ústní hygiena byla ještě důkladnější, můžeme do své rutiny zařadit ještě jednosvazkový kartáček k dočištění špatně dostupných míst. Pokud nás manuální čištění tolik nebaví, můžeme si práci usnadnit použitím elektrického kartáčku. Pro zpříjemnění čištění lze použít zubní pastu, která může také posílit sklovinu, pokud obsahuje fluoridy.
Všichni víme, že bychom si měli dvakrát denně čistit zuby. Víš ale, jak si vybrat správný kartáček? Které pomůcky dentální hygieny jsou nezbytné a měl by je používat každý? Jak dlouho si zuby čistit a jak na správnou techniku? Poradíme ti!
tags: #jak #odstranit #ze #zubu #zbytky #cementu