Kolenní kloub patří mezi nosné klouby a je jedním z největších a nejsložitějších kloubů v těle. Skládá se z několika klíčových struktur: femuru (stehenní kosti), tibie (holenní kosti), fibuly (lýtkové kosti) a pately (čéšky). Kluzné povrchy kloubu jsou kryty hyalinní chrupavkou. Důležité vnitřní části kolene jsou kloubní chrupavka, meniskus, vazy a šlachy. Stabilitu kolenního kloubu zajišťují kloubní vazy, menisky, svaly a kloubní pouzdro. Vzhledem k častému zranění měkkých struktur kolenního kloubu a výraznému funkčnímu zatížení nacházíme na kolenním kloubu často známky degenerativního postižení. Normální funkce kolena je poměrně složitý děj a je výsledkem bezchybného fungování a koordinace všech uvedených částí.
Onemocnění a poranění kolenního kloubu
Různé vývojové, poúrazové a pozánětlivé stavy mohou vést k poškození jednotlivých částí kloubu. Mezi nejčastější příčiny dlouhodobé bolesti kolenního kloubu, která ovlivňuje jeho funkčnost a tím i naši pohyblivost, patří osteoartróza a poranění měkkých tkání.
Osteoartróza kolenního kloubu (gonartróza)
Osteoartróza (OA) je jedno z nejběžnějších nezánětlivých onemocnění kloubů. Postihuje zejména velké, tzv. váhonosné klouby (tzn. kolenní, kyčelní kloub). Jedná se o degenerativní nezánětlivé postižení hyalinní chrupavky kolenního kloubu projevující se jejím snížením až vymizením, tvorbou kloubních osteofytů, sklerotizací kosti a změnami měkkých tkání. Projevy tohoto onemocnění jsou nejprve bolesti při zátěži, omezení pohybu, ztuhlost kloubu a posléze i klidové bolesti. Typická je startovací bolest na počátku pohybu a v ranních hodinách, dále bolesti během zátěže, v posledním stadiu jsou bolesti i noční, klidové. Chrupavka se přirozeně opotřebovává s postupujícím věkem člověka, a postihuje nejčastěji osoby ve věku okolo 60 let - výjimkou však nejsou ani mladší ročníky od 45-50 let. Degenerace kloubu může být urychlena vrozenou vadou, poraněním, infekcí, velkou roli hraje i obezita, ale např. i při zaměstnání, kdy je kloub dlouhodobě zatěžován v důsledku nepřiměřené zátěže nebo opakované činnosti.
Na rentgenovém snímku se gonartróza projevuje postupným zužováním kloubní štěrbiny, nárůstem okrajových osteofytů, subchondrální sklerózou, někdy až tvorbou subchondrálních cyst s možností vzniku nekrózy kosti. Artrózu dělíme dle RTG nálezu na čtyři stádia.
Příčina primární artrózy není známá, může se objevit jako druhotná po úrazech, zlomeninách nebo ztrátě menisků, po prodělaných zánětech, anebo jde o důsledek nemocí - revmatoidní artritida či psoriáza. Výsledek je však podobný. Deformita kloubu, otoky, bolest, výpotky a omezení pohybu.
Čtěte také: Instalace PVC Kolene 25
Poranění měkkých struktur kolenního kloubu
Poranění měkkého kolena je jedno z nejčastějších poranění, se kterým se setkáváme v běžné i sportovní praxi. Při distorzi kolena může dojít k poranění menisků, postranních a zkřížených vazů. Při velkém násilí může dojít ke sdruženému poranění, tzn. poranění více měkkých struktur kolena současně.
Poranění menisků
Menisky jsou vazivově chrupavčitá tkáně umístěné na vnitřním a zevním obvodu kloubních ploch kolena. Vyrovnávají nestejné zakřivení (inkongruenci) styčných kloubních ploch, tím snižují zatížení v kloubu a vytváří jakýsi "nárazník" při pohybu kolena, taktéž se podílí na stabilitě kolena. Vnitřní meniskus je vzhledem ke své menší pohyblivosti častěji poškozen (85%), zevní meniskus bývá poraněn jen zřídka (15%).
Při úrazu vzniká prudká bolest, často je slyšet prasknutí, lupnutí či přeskočení, může dojít k podlomení kolena. Koleno může zůstat zablokované - nelze ho zcela natáhnout. Většinou vzniká otok a výpotek v kolenním kloubu. Koleno bolí nejčastěji na vnitřní straně v místě kloubní štěrbiny, dochází k přeskakování a lupání v kolenním kloubu při pohybu. Nejpřesnější vyšetřovací metodou je magnetická rezonance, ale ani ta není stoprocentní. Při zjištění prasknutí menisku je v dnešní době indikována artroskopie, při které se poraněná část menisku odstraní.
Poranění zkřížených vazů
Zkřížené vazy (přední a zadní) zajišťují pasivní předo-zadní stabilitu kolenního kloubu. Aktivně tuto stabilitu podporují stehenní svaly - ohýbače i natahovače. Mnohem častěji dochází k poranění předního zkříženého vazu (LCA), které patří mezi hlavní stabilizátor kolenního kloubu a jeho poškození způsobuje porušení stability kolena. Při chronické nestabilitě dochází k rychlé progresi degenerativních změn. Přední zkřížený vaz praská při násilné abdukci a rotaci bérce, nejčastěji při kontaktních sportech, lyžování. Pacienti často udávají slyšitelné prasknutí v kolenním kloubu, vyskočení kolena, vznik otoku a výpotku. Někdy zůstane koleno "zablokované", blokáda může být způsobena buď odtrženou částí předního zkříženého vazu (Cyclop syndrom), nebo reflexním stažením svalů. Diagnózu poranění zkřížených vazů určujeme jednak posouzením mechanismu úrazu, klinickým vyšetřením, zobrazovacími metodami a event. artroskopii kolenního kloubu.
Klinické vyšetření je u akutního poranění poměrně obtížné pro bolestivou kontrakturu stehenního svalstva. Při již chronické nestabilitě kolenního kloubu je diagnostika ruptury PZV snadnější. Doprovází ji hypotrofie stehenního svalstva a zásuvkové manévry bývají lépe hodnotitelné, často bývá i opakovaná náplň kolenního kloubu.
Čtěte také: Ošetření ran po pádu na asfalt
Poranění postranních vazů
Vazy v koleni jsou silné, pružné šlachovité struktury, které spojují kosti a udržují koleno stabilní. Vnější postranní kolenní vazy poskytují stabilitu kolene a chrání jej před nadměrným pohybem do stran. Když dojde k podvrtnutí kolene, znamená to, že jeden nebo více těchto vazů byl natažen, částečně přetržen nebo úplně přetržen. Toto zranění nastává, když je na koleno vyvíjen přílišný tlak nebo je otočeno náhle či nesprávným směrem. Následkem toho je, že vazy, které mají za úkol udržovat stabilitu a pohyb kolene, jsou poškozeny, což může vést k bolesti, otokům, nestabilitě a omezení pohybu. Vnější kolenní vaz (laterální kolaterální vaz, LCL) se nachází na vnější straně kolena a zajišťuje jeho stabilitu vůči pohybům směrem dovnitř. Nejčastěji dochází k poranění tohoto vazu při sportech, kde hrozí náhlé změny směru, například při fotbale, lyžování nebo basketbalu. Typickými příznaky jsou bolest, otok, nestabilita a obtíže při chůzi. Poranění mediálního kolaterálního vazu (LCM) vzniká násilnou abdukcí a zevní rotací nebo přímým násilím na koleno ze zevní strany hlavně při kontaktních sportech.
Chondropatie pately
Postihuje zejména mladší pacienty, více ženy. Nejčastější příčinou je dysplazie pately s její chondropathií. Pacienti se stěžují na bolesti v přední části kolena, po zátěži, při chůzi ze schodů a z kopce, při dřepu či po delším sezení s ohnutými koleny. Ke stanovení správné diagnózy je důležitá anamnéza, klinické vyšetření (Zohlen, Hoblík, drásoty, přeskakování pod patelou), RTG vyšetření se speciálními projekcemi na patelu, ev. MRI či artroskopie.
Léčba kolenního kloubu
Léčbu samotnou lze rozdělit na postupy konzervativní a chirurgické.
Konzervativní léčba
Léčba obvykle začíná aplikací nesteroidních antirevmatik, rehabilitací a fyzikální terapií a omezením zátěže. Konzervativní léčba podvrtnutí kolene je mnohostranný proces, který se zaměřuje na obnovu funkčnosti kolene a prevenci budoucích komplikací. Dalším klíčovým prvkem je aplikace ledu a použití kompresních obinadel. Vhodná je především cyklistika a plavání. Pro odeznění otoku a urychlení rekonvalescence je vhodná enzymoterapie.
Chondroprotektiva
Dnes jsou k dispozici chondroprotektiva, jejich základní složkou je nejčastěji glukosamin nebo chondroitin sulfát. Tyto přípravky dokážou zmírnit bolest a pozastavit rychlou progresi onemocnění. Z možností léků aplikovaných do kloubu je kromě pouze analgeticky působících kortikoidů možné podání viskosuplementů („promazání“), které zlepšují funkci kloubu, a navíc jde o preparáty příbuzné s látkami obsaženými v chrupavce a kloubním mazivu.
Čtěte také: Materiály soklových kolen
Biologická léčba
Poslední dobou se objevily postupy s aplikací plazmy obohacené krevními destičkami, která se získá odběrem a zpracováním krve pacienta. Analgetický a protizánětlivý efekt je právě v trombocytech. Nyní se provádí i aplikace kmenových buněk získaných z tukové tkáně nebo kostní dřeně. Všem těmto metodám je jedna věc společná: dojde ke zmírnění potíží, ale nikdo neprokázal regeneraci chrupavky tam, kde již zanikla a kde nekryje vlastní kost.
Fyzioterapie a rehabilitace
Fyzioterapie je při zvládání osteoartrózy kolene velmi účinná. Je individuálně přizpůsobena potřebám pacienta a jejím cílem je dosáhnout co největšího zlepšení funkce kloubu a snížení bolesti. Fyzioterapie je pak zásadní složkou následné rehabilitace. Fyzioterapeut může navrhnout soubor cvičení, které se zaměřují na posílení svalů kolem kolene a zlepšení jeho flexibility a pohyblivosti. Při osteoartróze kolene je vhodné cílené posílení velkých svalových skupin podílejících se na stabilitě kolenního kloubu, posílení stabilizátorů kyčelního kloubu a nožní klenby. Posílení svalů mívá, mimo jiné, také analgetický efekt. V pokročilejších případech je možné využít cvičení ve vodě, které je efektivní na procvičení kolenního kloubu. Díky vztlaku vody je méně zatěžován kolenní kloub a cvičení je tak méně bolestivé.
Podvrtnutí kolene by nemělo být bráno na lehkou váhu, neboť neadekvátní léčba může vést k dlouhodobým zdravotním problémům, jako je chronická bolest, nestabilita kolene a zvýšené riziko dalších zranění. Včasná rehabilitace je důležitá pro aktivaci okolních struktur, které zmírní nestabilitu kolenního kloubu a eventuální riziko dalšího poranění, dále zlepší hojení tkání a zrychlí návrat do běžného života a sportu a samozřejmě i zmírní vznik degenerativních změn, které mohou po úraze v kloubu vznikat.
Příklady cvičení pro rehabilitaci kolene
Pro efektivní rehabilitaci po operaci kolene nebo při konzervativní léčbě jsou doporučovány následující cviky:
- Cvik 1 - uvolnění kolenního kloubu: Posaďte se na židli s mírně podepřenými zády. Nohu natáhněte před sebe na jinou židli/pohovku, koleno můžete lehce podložit měkkým míčkem nebo stočeným menším ručníkem, a zcela povolte svaly stehna. Jemně uchopte čéšku a mírně s ní pohybujte ze strany na stranu; nahoru k pánvi a dolů ke kotníku v rozsahu 1-2 cm.
- Cvik 2 - posilování stehenních svalů: Posaďte se pohodlně na židli s mírně podepřenými zády. Nohu natáhněte před sebe na jinou židli/pohovku a koleno podložte měkkým míčkem nebo stočeným ručníkem. Zatněte svaly stehna a zatlačte kolenem do míčku/ručníku, aniž by se zvedla pata od podložky. Cvik opakujte 10×.
- Cvik 3 - protahování stehenních svalů: Položte se na záda, hlavu můžete podložit polštářkem. Jednu dolní končetinu natáhněte na podložku, druhou propněte směrem ke stropu. Za špičku zahákněte osušku. Zvednutou nohu protáhněte do dálky za patou a současně přitahujte špičku pomocí osušky.
- Cvik 4 - posilování stehenních svalů a zvyšování pohyblivosti kolenních kloubů: Postavte se k pevnému stabilnímu kusu nábytku či ke dveřnímu rámu. Dolní končetiny rozkročte na šířku boků, špičky směřují rovně vpřed. Rukama se pevně chytněte nábytku. Pomalu klesejte pánví vzad, jako bychom si sedali na židli do takového rozsahu, který je nebolestivý. Kolena nepřesáhnou přes špičky, ramena nepřesáhnou přes kolena, záda se neprohýbají, šíje je uvolněná. Cvik zprvu opakujte 5×.
- Zvedání natažené nohy vleže: Lehněte si na záda s nataženýma nohama. Nataženou nohu zvedněte cca 15 cm nad podložku a vydržte v této poloze 10 vteřin.
- Cvičení kotníku: Vleže na zádech s nataženýma nohama střídavě přitahujte špičky nohou směrem k bradě a odtlačujte od sebe k podložce. Poté ohněte špičku nohy kolmo ke stropu a kroužete nohou v kotníku na jednu a pak na druhou stranu.
- Zatínání svalů přední strany stehna: Lehněte si na záda, zatněte stehno, propněte koleno a tlačte podkolenní jamku do podložky. Vydržte pár vteřin a uvolněte.
- Unožování vleže sunutím po podložce: Vleže na zádech pohybem v kyčli posunujte nataženou nohu po podložce do strany a zpět. Nohu přitom nevytáčejte do stran, čéška musí mířit ke stropu.
- Ohýbání kolene sunutím paty po podložce: Lehněte si na záda s nataženýma nohama. Patu opřenou o podložku posunujte směrem k hýždím, noha se přitom ohýbá v koleni a kyčli. Poté posunujte patu a chodidlo zpátky do výchozí pozice.
- Vykopávání vleže: Položte se na záda a koleno si podložte stočeným prostěradlem. Natáhněte bérec, propněte koleno a vydržte několik vteřin.
- Pasivní protahování hamstringů: Lehněte si na záda s nataženýma nohama. Patu operované nohy si podepřete polštáři tak, aby byla končetina v koleni volně prověšena.
- Ohýbání kolene v sedě: Sedněte si na židli a ohněte nohu pod sebe. Snažte se koleno co nejvíce ohnout. Vydržte pár vteřin a pak se vraťte do základní klidové pozice.
- Ohýbání kolene s výdrží: Sedněte si na židli, ohněte dolní končetinu co nejvíce vzad a vydržte až půl minuty v této pozici.
- Protahování kolene v sedě: Sedněte si vzpřímeně na židli a operovanou nohu položte rovně na židli před sebou. 10 minut nechte nohu rovně nataženou, špičku uvolněnou.
Motodlaha pro rehabilitaci kolene
Rehabilitaci s motodlahou je správná a efektivní. Rychleji se vrátíte k běžnému pohybu, na který jste byli před onemocněním zvyklí. Rehabilitace s motodlahou zvýší pohyblivost kloubů, zmenší se možné komplikace, které vnikají při dlouhodobém znehybnění, otoky se dříve vstřebají, cévní a lymfatická cirkulace měkkých tkání v kolenním kloubu se zlepší. Motorová dlaha koleno rehabilituje díky vlastnímu elektrickému pohonu dle vašich potřeb. Motodlaha je přístroj pro kontinuální pasivní pohybovou léčbu a pomáhá zvětšit rozsah hybnosti kloubů - pomalu pokrčuje a natahuje končetinu do zvoleného rozsahu. S motodlahou dochází k rychlejšímu obnovení celého rozsahu končetin, zamezuje se ztuhlosti kloubů, podporuje se hojení chrupavek, šlach a měkkých tkání.
Chirurgická léčba
Otevřené operační techniky zahrnují především osteotomie ke korekci osy končetiny a implantace totálních endoprotéz kolenního kloubu. Tato je možná v případě aplikace náhrady chrupavky buď štěpy, nebo chrupavkou vypěstovanou v tkáňové bance z buněk pacienta, anebo syntetickou náhradou. Tuto metodu lze použít u ohraničených defektů chrupavky, spíše po úrazech nebo některých onemocněních chrupavky. Nelze ji aplikovat u plošného postižení kloubu, jakým artróza kolene je. Pokud je postižena jen jedna polovina kloubu, je možná korekce operací unikompartmentální endoprotézou.
Artroskopie kolenního kloubu
Artroskopie kolenního kloubu se využívá k diagnostice a léčbě poranění kolenního kloubu. „Artroskopie kolenního kloubu je v současné době nejčastější endoskopickou technikou chirurgického ošetření kolenního kloubu, u kterého není potřeba přímého velkého řezu. Umožňuje nám provést důkladnou diagnostiku celého kloubního povrchu, chrupavky, vazů, menisků a kloubního pouzdra přímo na obrazovce. Jejím prostřednictvím provádíme také například plastiku předního nebo zadního zkříženého vazu, ošetření defektů chrupavek nebo odstranění kloubní výstelky a opravu menisku nebo šlach.“
Artroskopie je doporučována ortopedem a provádí se v celkové anestezii malým kožním řezem přibližně o průměru jeden centimetr. Lékař tímto zavede malou operační kameru, která umožňuje diagnostikovat problém. Celý zákrok je promítaný na obrazovku monitoru. Dle charakteru poranění vnitřní struktury kloubu může ošetření trvat několik desítek minut až hodinu. Zákrok je ukončen opětovným uzavřením drobných operačních ran stehy nebo speciálními svorkami. Po diagnostickém zákroku nebo při snazší operační artroskopii je třeba šetřit operované koleno po dobu jednoho až dvou týdnů chůzí o berlích. S prvními cviky by měl pacient začít co nejdříve po poradě s ošetřujícím lékařem. Celková doba rekonvalescence se odvíjí od rozsahu ošetření. Rehabilitace mohou trvat několik týdnů, spíše měsíců, aby se hybnost a svalová síla co nejrychleji obnovila.
Totální endoprotéza kolenního kloubu (TEP)
Zatím jedinou metodou trvalé úlevy pro pacienta je náhrada kloubu kompletní (TEP-totální endoprotéza). Tyto operace se provádějí již od 70. let minulého století. Dlouhodobé studie prokazují přežití TEP více než po 20 letech od operace. Aloplastika kolenního kloubu je náhrada poškozeného kloubu implantátem. Femorální i tibiální komponenta totální endoprotézy je nejčastěji tvořena slitinou kovů a fixována kostním cementem. Existuje nepřeberné množství náhrad, většinou na základě kovových slitin a titanu, vlastní kluznou složku představuje velmi odolný polyetylén. Pro alergiky na kovy jsou možné keramiky, anebo poslední dobou sloučeniny titanu, které na první pohled vypadají jako zlato.
Ošetřující specialista určí další terapeutický postup. Ortoped rozhodne o tom, zda je potřebná totální endoprotéza kolene a zda je možné operaci technicky vykonat. Důvody k operaci mohou být různé a ne vždy je rozhodující pouze rentgenový snímek končetin. Někdy není možné totální endoprotézu provést. K hlavním kontraindikacím patří přítomnost jakékoliv infekce v organismu. Pacientovi je doporučena totální endoprotéza v případě, kdy jsou indikovány bolestivé případy insuficientních a destruovaných kolenních kloubů s patologicko-anatomickými nálezy. Do této skupiny můžeme zařadit primární i druhotné gonartrózy, záněty, revmatoidní artritida, stav po rekonstrukčních či paliativních operacích, vážný poúrazový stav, extenční artrodézy a ankylózy, kostní nádory. Kloubní náhrada se dává u pokročilých degenerativních, poúrazových, metabolických nebo zánětlivých postižení kolene.
Nedílnou součástí předoperační přípravy je též vyšetření zánětlivých fokusů k vyloučení endogenních zdrojů infekce s cílem snížit riziko pooperačních komplikací. Před operací je zvláštní pozornost věnována úpravě dávkování léků na ředění krve, léků na cukrovku. Průměrná doba hospitalizace po operaci je jeden týden. Po této době je pacient obvykle schopen propuštění do domácího léčení.
Průběh operace TEP kolene
TEP se provádí v celkové anestezii, pacient si po konzultaci s anesteziologem může zvolit také spinální či epidurální anestezii. Samotný operační výkon trvá přibližně 90 min. Standardně trvá výkon dvě hodiny, ale doba se může u každého pacienta odlišovat. Pacient je před začátkem operace připojen na přístroje, které monitorují činnost srdce, krevní tlak, dýchání, teplotu. Lůžko na implantát připraví pomocí speciálních cílících zařízení a resekčních šablon. Konce stehenních kostí opracují a umístí zkušební komponenty, opracují čéšku, vyzkouší rozsah pohybu, stabilitu. Ověří, zda vše sedí, a poté implantují originální komponenty.
Pooperační péče a rehabilitace po TEP kolene
Bolest po TEP kolene přetrvává několik dní. Pacient dostává velmi silné léky proti bolesti. Po výkonu leží pacient na pooperačním oddělení, kde lékaři monitorují jeho stav. Rehabilitace je po operaci kolenního kloubu nesmírně důležitá, proto se s rehabilitací po TEP kolene začíná hned první pooperační den, kdy se procvičuje pohyb v kolenním kloubu. Druhý pooperační den jsou odstraněny drény a postupně se pacient zkouší postavit díky francouzským holím. Týden po operaci se pacient přesune na rehabilitační oddělení a procvičuje chůzi. Trénuje pohyby v kolenním kloubu, zvyšuje svou kondici tak, aby byl soběstačný. Cvičí chůzi ze schodů i na rovině. Je pod dohledem sester, lékařů i fyzioterapeutů. Abyste mohli jít po operaci do domácí péče, musíte umět plně natáhnout nohu, posílit čtyřhlavý stehenní sval a cvičit správný stereotyp chůze. Dále musíte umět sedět na židli, bez cizí pomoci ujít několik metrů a vyjít i sejít pár schodů. Bez berlí můžete chodit okolo 6. až 9. týdne od operace. Za dva měsíce po operaci můžete odjet na rehabilitaci do lázní.
Po operaci je pacient schopen plné zátěže ve většině případů za 6 týdnů a náhrada umožní i rozumný rekreační sport. Zatím jde o jedinou spolehlivou jistotu pro pacienty s pokročilou artrózou, ať u primárního onemocnění, nebo po úrazech, a také u revmatiků. V případě selhání náhrady jsou možnosti reoperací sice se složitější technikou, ale v podstatě s velmi dobrým funkčním výsledkem.
Komplikace po TEP kolene
Na vzniku problémů po TEP kolene se podílí jak operační výkon, jeho délka a náročnost, tak i typ zvolené anestezie. Mezi místní patří zlomeniny, nestabilita kolena, hematom po TEP kolena, infekce, nestabilita čéšky, poranění popliteálních cév a další. Průběh léčby je závislý i na míře rizikových faktorů (nevhodné návyky). Životu nebezpečné mohou být určité komplikace kardiovaskulárního a respiračního systému. Již zmiňovaná tromboembolická nemoc (TEN) ohrožuje zejména pacienty po TEP kolenního kloubu, komplikace je i po TEP kyčle a po operování pro frakturu kyčle. Nejčastěji bývají postiženy hluboké žíly v oblasti nohou a pánevní oblasti. Rizikovým faktorem je i kouření, to může jedinec ovlivnit svým chováním. Kouření má výrazný vliv na průběh hojení kůže a kostí. Následky kouření dochází k malému prokrvení podkoží a kůže. Hojení rány se tak zhoršuje, mohou vznikat tuhé jizvy, které mají vliv na funkci končetiny. Infekce vlivem kouření může vzniknout snadněji a horší prokrvení snižuje účinnost antibiotik.
Prevence
Prevence zranění kolenních vazů pravidelné cvičení zaměřené na stabilitu kolene a posílení svalů dolních končetin snižuje riziko poranění. Doporučujeme:
- Posilovat stehenní a hýžďové svaly
- Věnovat se cvičením na rovnováhu, tedy stabilitu
- Důkladně se rozcvičovat před sportem
tags: #léčba #kolene #po #kontaktu #s #cementem