Náhrady kyčelního kloubu, známé jako totální endoprotézy kyčle (TEP), představují významný pokrok v léčbě kloubních onemocnění a zranění. Během posledních desítek let došlo k zásadnímu a zřetelnému pokroku v základní koncepci, materiálech a typech endoprotéz. Hlavní problém fixace trvalých kloubních náhrad - tj. dlouhodobé spojení živé tkáně s neživým materiálem - nebyl dosud zásadním způsobem vyřešen a i nadále bude nutno vybírat a rozhodovat se mezi cementovanými a necementovanými implantáty.
Rozhodnutí o typu endoprotézy se obvykle provádí perioperačně, v závislosti na individuální situaci, zejména podle věku pacienta, předpokládané délky života a nosnosti kosti. Způsob upevnění kloubní náhrady cementem, který začal používat Charnley na přelomu padesátých a šedesátých let minulého století, ovlivnil zásadním způsobem léčbu kloubními náhradami a spolu se zavedením „principu nízkého tření“ (low friction principle) napomohl prosadit jejich klinické využití. „Necementovaná biologická technika implantace“ pak zahájila během posledních pár desítek let takříkajíc druhou éru endoprotéz.
Typy Totálních Endoprotéz Kyčle a Jejich Fixace
Totální endoprotéza kyčle (TEP) je chirurgický zákrok, při kterém je poškozený kyčelní kloub nahrazen umělým implantátem. Kyčelní kloub se skládá z kyčelní jamky a hlavice stehenní kosti. S postupujícím věkem a námahou v kyčelním kloubu dochází k narušování povrchu chrupavky. Endoprotéza se skládá ze dvou komponent:
- Acetabulární komponenta: Nahrazuje kyčelní jamku. Zbylá chrupavka v kyčelní jamce se odstraní pomocí speciálních fréz, které vytvoří sférickou jamku, do které se poté vloží a fixuje umělá jamka.
- Stehenní (femorální) komponenta: Nahrazuje hlavici a krček kosti stehenní, které jsou v důsledku artrózy chirurgicky odstraněny. Dřík se upevňuje do stehenní kosti. Horní část dříku je kónická a umožňuje nasazení keramické nebo kovové hlavičky a kompletaci - zakloubení.
Existují dva základní typy totálních endoprotéz kyčle - cementované a necementované. Rozdíl mezi nimi spočívá v tom, jak je endoprotéza upevněna do kosti. Endoprotézy, kde je cementována pouze jedna z komponent, označujeme jako hybridní.
Cementované Endoprotézy
Cementované endoprotézy se upevňují do kosti pomocí speciálního cementu (polymetylmetakrylátu), který spojuje endoprotézu a kost a zajišťuje pevné spojení. Tyto endoprotézy jsou často používány u starších pacientů s menším množstvím kostní hmoty nebo u pacientů s osteoporózou. Jejich výhodou je okamžitá pevnost ve spojení s kostí, pacient tak může dříve zatěžovat operovanou končetinu. Rychlá a jednoduchá implantace a rychlé zotavení jsou dalšími přednostmi.
Čtěte také: Cementová hydroizolace Krystalizol
Nevýhodou cementovaných náhrad je možnost únavy spojení cementu a protézy při velmi vysokém zatížení. Případná výměna po opotřebení je technicky náročná a pro operatéra namáhavá. V případech, kdy je kostní cement použit u starších pacientů s výraznou osteoporózou a sníženou pevností kostí, může působit jako stabilizátor. Mimořádně důležitá je zde možnost bezprostřední zátěže, zatímco dlouhodobou stabilitu lze považovat za druhořadou.
Příkladem cementovaného dříku je třetí nejpoužívanější cementovaný dřík v Evropě, s jehož výrobou se začalo v bývalém závodě POLDI Kladno již v roce 1972. Materiál: dusíkatá ocel (ISO 5832-9). Při srovnání s implantáty vyrobenými z korozivzdorné oceli dosahuje vyšší pevnosti a má 3x větší mez kluzu. Kuželový krček 12/14 (Euro kužel) s reliéfním povrchem umožňuje osadit i keramickou hlavicí. Jedná se o 5. generaci s přes 150 000 implantacemi, což deklaruje kvalitu a spolehlivost tohoto implantátu. Dřík relativně malého rozměru je vhodný i pro miniinvazivní operace.
Necementované Endoprotézy
Necementované endoprotézy se upevňují do kosti bez použití cementu. Ukotvení je dosaženo zaklíněním implantátu do kosti a vrůstem nové kosti do povrchu implantátu, což se nazývá „osteointegrace“. Tyto endoprotézy jsou speciálně povrchově upraveny a vyrobeny z titanu, mají strukturovaný povrch, který umožňuje kosti přirůst k povrchu implantátu. Jsou většinou implantovány mladším, aktivnějším lidem. Hojné velmi nepříjemné zkušenosti a složité situace způsobené cementovanými náhradami kyčelního kloubu, doprovázené rozsáhlými kostními defekty i poruchami perfúze, hovoří ve prospěch necementovaných implantátů všude tam, kde je lze použít - zejména u mladších pacientů s delší předpokládanou dobou života.
Výhodou necementovaných náhrad je “pevnější” fixace, u které lze očekávat delší životnost kyčelního kloubu. Další výhodou jsou různé anatomické typy implantátů, které se přizpůsobují tvaru kyčelního kloubu. Případná reimplantace je u nich technicky jednodušší. Biologické procesy hrají v dlouhodobém kontextu mimořádně významnou úlohu, neboť sama stabilita nezaručuje dlouhodobě příznivé výsledky. Pacienti s necementovanými náhradami musí déle odlehčovat, ale při dobré kostní kvalitě snáší vyšší mechanickou zátěž. Titanová jamka je do kosti ukotvena buď systémem press-fit - je tedy opatřena malými zoubky a natlučena do předem připraveného přesně vyfrézovaného acetabula, nebo je fixována v kosti pomocí závitu. Dřík se zavádí do předem vyrašplované dřeňové dutiny femuru. Fixován je rovněž buď cementem nebo zatlučen systémem press-fit.
Biologie a Ochrana Kosti
Kost je živá tkáň, která reaguje na změnu zátěže neustálou adaptací a neslouží pouze jako podstavec vyrobený z neměnného materiálu. Vzhledem k celosvětově stoupajícímu počtu nově implantovaných kloubních náhrad a rostoucím problémům s revizními operacemi se veškeré úsilí v budoucnosti koncentruje na zlepšení výchozí situace: snahou bude omezit primární ztrátu kosti a dosáhnout lepších dlouhodobých výsledků i po případné revizní operaci.
Čtěte také: Použití bílých cementových cihel
Při každé primární implantaci je třeba brát v úvahu možnost pozdější revize a „zachovat proto co možná nejvíce kosti“. Žádná část kosti se nemá obětovat zbytečně, neboť ji můžeme v budoucnu velmi potřebovat, zejména v případě revize. Podmínky biologického prostředí, ve kterém je metabolismus kosti chráněn a co nejméně narušován, splňuje nejlépe necementovaná fixace, kde kost vrůstá do implantátu a dochází k tzv. „osteointegraci“.
Systém Náhrady Kyčelního Kloubu BiCONTACT®
Účelem vývoje systému náhrady kyčelního kloubu BiCONTACT® a jeho uvedení na trh před dvaceti lety nebylo pouze přidat další model k nabídce nespočetného množství nových typů nejrůznějších endoprotéz. Již od uvedení na trh zohledňuje celý modulární systém náhrady kyčelního kloubu BiCONTACT® a jeho filozofie níže uvedené požadavky na endoprotézu, promyšlené zejména z klinického hlediska a sestavené po mnoha letech zkušeností.
Požadavky na náhradu kyčelního kloubu z let 1985/86:
- Univerzální použitelnost (cementované / necementované - primární operace, revize atd.)
- Jednoduché a jednotné instrumentárium (pro všechny chirurgické postupy)
- Operační technika šetrná ke tkáni (tj. kosti) - biologická implantační technika (bone-preserving)
- Optimální konstrukce (design) s vysokou primární stabilitou (zejména rotační stabilitou při necementovaných postupech)
- Dokonalejší nosné materiály s nízkým stupněm opotřebení (polyetylén, kov, keramika atd.)
- Zlepšení dlouhodobých výsledků (přežití, prospektivní studie)
- Ekonomicky ospravedlnitelné použití (náklady)
Po dvaceti letech zkušeností a práce s těmito požadavky potvrzují výsledky prospektivních kontrolních statistických zhodnocení systému BiCONTACT® (bez změny základní koncepce a konstrukce implantátu) správnost racionálního přístupu, uplatňovaného již od počátku, a zohlednění výše uvedených požadavků. Prof. Dr. med. Dr. h. c. mult. Siegfried Weller, Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie, SRN (Časopis pro ortopedii a úrazovou chirurgii).
Miniinvazivní TEP
Miniinvazivní TEP je moderní technika chirurgického zákroku, při které se implantuje endoprotéza pomocí menších řezů než u běžné TEP operace. Tato technika nabízí několik výhod:
- Menší pooperační bolest: Díky menším řezům se snižuje poškození okolních tkání a svalů, což vede ke snížení pooperační bolesti.
- Rychlejší zotavení: Menší řezy také snižují dobu rehabilitace a pacienti se mohou rychleji vrátit k běžným aktivitám.
- Menší riziko komplikací: Miniinvazivní technika TEP může snížit riziko komplikací jako jsou krvácení, infekce, otoky a další.
- Menší jizvy: Menší řezy znamenají menší jizvy, což může být pro pacienty esteticky výhodné.
Miniinvazivní TEP je vhodná volba pro pacienty, kteří jsou vhodní k této technice a hledají rychlejší zotavení a menší riziko komplikací.
Čtěte také: Průvodce světem malty
Indikace a Komplikace Totální Endoprotézy Kyčle
Totální endoprotéza kyčelního kloubu je indikována, pokud konzervativní léčba selhává. Nejčastějším důvodem podstoupení operace je pokročilá artróza způsobující bolesti a omezení hybnosti. Další obvyklá příčina je zlomenina krčku stehenní kosti u starší populace a v nevhodném (addukčním) postavení.
I přes pokroky v chirurgických technikách a materiálech existují potenciální komplikace spojené s TEP kyčle:
- Krevní ztráty: Obvykle se pohybují mezi 300 ml během operace, následně 300-500 ml do drénu. Vzácně může docházet k vyšším krevním ztrátám, především u revizních operací - reimplantací.
- Poranění cév a nervů: K poranění větších cév, například zaváděním elevatorií kolem acetabula, dochází naštěstí zřídka. Stejným mechanismem mohou být poraněny i nervy. Zhmoždění n. femoralis vede po operaci k oslabení čtyřhlavého svalu stehenního (m. quadriceps femoris), zhmoždění n. ischiadicus pak k oslabení svalů bérců a nohy.
- Infekce: Patří mezi obecné komplikace chirurgických zákroků. Nároky na asepsi jsou v případě kloubních náhrad daleko přísnější, než u jiných operací. Jakýkoliv cizorodý materiál v těle je náchylnější k osídlení bakteriemi a chronickému infektu. Endoprotézy jsou implantovány na speciálním aseptickém sále určenému pouze k těmto výkonům.
- Uvolnění TEP: Může být na podkladě infektu (tzv. septické uvolnění), nebo aseptické, kde není prokázáno infekční agens ani laboratorní zánětlivá odpověď. Uvolnění TEP je provázeno bolestí, migrací komponent, zapadáním dříku a na RTG je patrný osteolytický lem okolo implantátu.
- Luxace (vykloubení): Náhrada kyčle není tak stabilní jako v případě kolena. Každý pacient s endoprotézou kyčle se musí vyvarovat rizikových pohybů: flexe nesmí překročit 90-100°, operovaná končetina by neměla překřížit dlouhou osu těla (nohy přes sebe).
- Rozdíl v délce končetin: Artróza kyčelních kloubů vede často sama o sobě k rozdílu v délce končetin. Operace ve většině případů stav upraví, ne vždy je to však technicky možné.
- Trombóza: Je obecnou komplikací chirurgických zákroků. Mezi rizikové faktory patří obezita, imobilizace, již předešlé záněty žil na končetinách, maligní onemocnění. U každého pacienta je perioperačně zajištěna farmakologická prevence.
- Periprotetická zlomenina: V okolí endoprotézy, především femorálního dříku, může docházet k úbytku kostní hmoty, oslabení kosti a zlomenině. Ta vyžaduje operační řešení, implantaci speciální dlahy či revizní endoprotézy.
Operační Proces a Rehabilitace
Samotná operace TEP kyčle je komplexní chirurgický zákrok, který obvykle vyžaduje pobyt v nemocnici po dobu několika dní. Operace trvá přibližně 60-90 minut a probíhá v celkové nebo spinální anestezii. Implantace totální endoprotézy kyčle se provádí v celkové nebo epidurální anestezii a spočívá v náhradě jamky i hlavice kosti stehenní. Po osteotomii femuru při bazi krčku se provádí extrakce krčku i hlavice a příprava acetabula, poté dřeňové dutiny pro implantaci komponent.
Během výkonu lékař odstraní poškozené části kloubu a nahradí je umělými komponenty z kovu, keramiky nebo plastu. Dále lékař vytvoří řez na kyčelním kloubu, odstraní poškozenou kost a upraví zbývající kost tak, aby byla připravena na přijetí endoprotézy. Poté je endoprotéza vložena do kloubu a upevněna na místě pomocí speciálního cementu, hydroxyapatitu, trabekulárního titanu nebo šroubů. Po výměně částí kostí za protézy je nutné zkontrolovat jejich stabilitu, až poté je rána zašita. Po operaci je pacient převezen na jednotku intenzivní péče, kde pobývá tři dny a je monitorován.
Rehabilitace začíná už první den po operaci. Pacient se učí znovu chodit s oporou a cvičí pro zlepšení rozsahu pohybu. Úplné zotavení trvá několik týdnů až měsíců. Po operaci pacienti absolvují rehabilitaci, která zahrnuje fyzioterapii a další cvičení k obnovení síly a pohyblivosti v kloubu. Během rehabilitace pacient postupně zlepšuje svou schopnost chůze a další pohyby a postupně se vrací k normálnímu každodennímu životu. Je důležité, aby pacienti dodržovali pokyny lékařů a fyzioterapeutů po operaci, aby maximalizovali úspěch endoprotézy.
Alternativní Terapie: Injekce do Kyčelního Kloubu
V případě, že totální endoprotéza není bezprostředně nutná nebo je kontraindikována, mohou být zvažovány alternativní terapie, jako jsou injekce do kyčelního kloubu. Injekce proti bolesti jsou běžnou léčbou osteoartrózy kyčelního kloubu. Používají se pro účely, jako je úleva od bolesti, provedení diagnostických testů ke zjištění zdroje bolesti a provedení aspirace kloubu.
Kortikosteroidní injekce jsou běžným způsobem, jak snížit zánět a zmírnit bolest přímo v kyčelním kloubu. Existují však také inovativní injekční zákroky, které pomáhají poraněným měkkým tkáním k hojení. Nejnovější výzkum se zaměřil na alternativní injekční terapie, včetně viskosuplementace, která zahrnuje intraartikulární injekci kyseliny hyaluronové (HA).
Viskosuplementace
Kyselina hyaluronová (HA) je polysacharid složený střídavě z kyseliny d-glukuronové a N-acetylglukosaminu, které jsou přirozeně přítomny v chrupavce a synoviální tekutině. V případě viskosuplementace fluoroskopie umožňuje pohodlí pacienta, bezpečnost a správný přístup k jehle, takže role radiologického technika je výjimečná v asistenci operatérovi při provádění zákroku s pacientem v pohodlné poloze na zádech s dolní končetinou v neutrální nebo mírně vnitřně rotované poloze. Na každou nohu lze bočně umístit malé závaží, aby se omezil pohyb a udržovala neutrální poloha nohou.
Injekce do kyčelního kloubu, zejména viskosuplementace, je slibnou terapeutickou intervencí při léčbě osteoartrózy kyčelního kloubu, která přináší úlevu od bolesti a funkční zlepšení u pacientů, kteří se z nějakého důvodu musí vyhnout operaci nebo perorálním lékům. Ačkoli současné důkazy naznačují účinnost, je třeba pokračovat ve výzkumu, aby bylo možné stanovit optimální dávkovací režim, dobu účinnosti a dlouhodobou bezpečnost.
Důležité Poznámky pro Pacienty
Rozhodující úvahy a sdělení, zaměřené na otázku fyzické zátěže pacientů po náhradě kloubu, zdůrazňují nezbytnost podrobného předoperačního i pooperačního poučení a instruktáže pacientů a jejich význam do budoucna. „Pacient musí zacházet se svým umělým kloubem rozumně,“ (Küsswetter).
Naši lékaři mají bohaté zkušenosti s operacemi kyčlí i následnou péčí. Díky krátkým objednacím lhůtám se k nám dostanete bez zbytečného čekání. Naším cílem je vždy individuální přístup a návrat pacienta k plnohodnotnému životu.
Objednejte se na konzultaci, pokud zvažujete totální náhradu kyčle. Je důležité, aby pacienti dodržovali pokyny lékařů a fyzioterapeutů po operaci, aby maximalizovali úspěch endoprotézy.
Tabulka: Srovnání Cementovaných a Necementovaných Endoprotéz Kyčle
| Charakteristika | Cementovaná Endoprotéza | Necementovaná Endoprotéza |
|---|---|---|
| Způsob fixace | Pomocí kostního cementu | Zaklíněním implantátu, vrůstem kosti (osteointegrace) |
| Povrch implantátu | Hladký | Drsný, strukturovaný (titan) |
| Okamžitá stabilita | Vysoká, možnost plné zátěže po operaci | Nižší, delší doba odlehčování |
| Dlouhodobá stabilita | Riziko únavy spojení cementu a protézy | Vyšší, očekávaná delší životnost kloubu |
| Vhodné pro | Starší pacienti, méně aktivní, osteoporóza | Mladší, aktivnější pacienti, dobrá kostní kvalita |
| Revize | Technicky náročnější | Technicky jednodušší |
tags: #cementova #forage #kycle #informace