Prolaps dělohy a pánevních orgánů: Kompletní průvodce, který musíte znát!

Sestup pánevních orgánů je porucha přirozeného postavení orgánů ženské malé pánve (dělohy, pochvy, močového měchýře a konečníku), která se projevuje jejich poklesem (descensus) do pochvy. Při závažnějších stavech může dokonce docházet k výhřezu orgánů až před poševní vchod. V takovém případě mluvíme o výhřezu neboli prolapsu. Pokles či výhřez orgánů je způsoben poškozením struktur pánevního dna, které drží tyto orgány ve správném postavení. Prolaps pánevních orgánů je poměrně častý problém, který může výrazně ovlivnit kvalitu života ženy. Jde o problém, o kterém se málo mluví a mnohé ženy se stydí přiznat se k němu i rodinným příslušníkům a kamarádům. Přitom je několik možností řešení a hlavně prevence. Důležité je mít dostatek informací a odhodlání prolaps dělohy řešit. Čím déle budete odkládat řešení potíží, tím složitější bude následná léčba.

Co je prolaps dělohy a co ho způsobuje?

Děloha je svaly tvořený orgán, který na určeném místě drží pánevní svaly a vazy. Prolapsu dělohy dochází, když se vaše vazy a svaly pánevního dna do značné míry natáhnou, což způsobuje slabost, a již neposkytují oporu vaší děloze. V takovém případě již dělohu neudrží a ta poklesne. Tento stav se označuje jako prolaps nebo pokles dělohy. Stejně jako děloha je i pochva držena vazivem. Narušením fixace nastane i prolaps pochvy. Pánevní orgány nezahrnují jen dělohu a pochvu. Jejich pokles dokáže značně znepříjemnit život. Problémy ještě násobí náročná fyzická aktivita, obtíže se projevují například při běhu, skoku, dlouhém stání, a dokonce i při chůzi. Žena se pak straní společenského života a pociťuje i bolesti jiných částí těla, nejčastěji zad. Celkový rozsah operace proto vždy řešíme po dohodě s Vámi při respektování Vašeho přání. Je tedy možné, pokud chcete, plánovat po operaci i otěhotnění. K prolapsu dělohy dochází, když se vazy a svaly pánevního dna natahují a oslabují a již neposkytují dostatečnou oporu pro dělohu. V důsledku toho děloha sklouzne dolů do pochvy nebo z pochvy vyčnívá.

Příčiny sestupu pánevních orgánů jsou různé. Mezi možné faktory patří:

Vrozená slabost pojivové tkáně (např. familiární defekty, Marfanův syndrom, kloubní hypermobilita).
Přetížení svalů pánevního dna a děložních vazů při těhotenstvích a porodech. Během porodu může dojít k poškození svalových snopců nebo až k avulzi svalu levator ani od stydké kosti. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je vaginální porod.
Dlouhodobé přetěžování pánevního dna v důsledku obezity nebo těžké fyzické práce (např. zvedání a nošení těžkých břemen). Nadváha způsobuje roztažení a ochabování svalů břišní stěny. Protože přímé a příčné břišní svaly nejsou dostatečně namáhány, změní se tlak v břišní dutině a poklesnou břišní orgány. Ty pak tlačí na dno pánve.
Deficit estrogenů (např. v postmenopauze). Tento faktor se většinou projevuje až po menopauze. S příznaky začínajícího přechodu povoluje pružnost tkáně a často se dostavuje i bolest pochvy.
Kouření.
Vyšší věk.
Chronický kašel (plicní onemocnění se silným kašlem).
Chronická zácpa.

Častější je však kombinace více faktorů. Může jít o trvalou slabost pánve, ke které došlo v důsledku vrozených nedostatků. Velkou zátěží pro dělohu je samotný porod a dále nedostatečná regenerace v šestinedělí.

Typy prolapsu a jejich projevy

Sestup se týká hlavně dělohy a poševních stěn. Oblast pánevního dna dělíme na tzv. přední, střední a zadní kompartment. Sestup je často kombinovaný, tzn. týká se více než jednoho kompartmentu. Pokud nebude pokleslá děloha jako celek, označuje se tento stav jako částečný prolaps. Je-li vyhřezlá děloha i pochva a vystupují-li ven, jde o celkový prolaps. Prolaps má několik stupňů. K posouzení závažnosti jsou nutné znalosti anatomie ženských orgánů a zvláště anatomie pochvy. V současnosti se pro staging sestupu používá POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) systém, který rozděluje sestup pánevních orgánů na stadia 0. až IV dle vztahu k rovině hymen.

Čtěte také: Penetrace betonové podlahy: přehled

Sestup předního kompartmentu (cystokéla / uretrokéla)

Tento sestup se nazývá cystokéla (či uretrokéla) podle toho, zda dochází k sestupu močového měchýře nebo močové trubice přes stěnu pochvy. Jedná se o nejčastější typ sestupu. Cystokéla čili pokles přední poševní stěny se vyskytuje nejčastěji. Jde o zeslabení podpůrného svalstva a vaziva vaginální stěny v oblasti mezi pochvou a močovým měchýřem. Prolaps horní přední poševní stěny zahrnující močový měchýř. Přední prolaps popř cystokéla se týká oslabeného stavu pojivové tkáně mezi vagínou a močovým měchýřem. Močový měchýř sestupuje a je na něj vyvíjen tlak, žena musí chodit močit častěji a je náchylná k infekcím močového měchýře. Urogynekologické potíže, jako je inkontinence, neúplné vyprazdňování močového měchýře a paradoxní ischurie (močení v porcích s pocitem neúplného vyprazdnění), se mohou vyskytovat.

Sestup středního kompartmentu (prolaps dělohy nebo poševního pahýlu)

Jedná se o nejzávažnější typ prolapsu, kdy děloha (či vrchol pochvy u žen po odstranění dělohy) sestupuje skrz pochvu. Sestup dělohy čili snížená děloha vzniká tehdy, když děloha postupně klesá pochvou dolů. Pokud sestupuje děloha, či vrchol pochvy (u žen po předchozím odstranění dělohy - tzv. prolaps poševního pahýlu), mohou se objevit další potíže. Až ve 2/3 případů se sestupy předního a středního kompartmentu kombinují. V tom případě je nejdůležitější správná fixace již zmíněných struktur: dělohy, děložního hrdla či horních partií pochvy.

Sestup zadního kompartmentu (rektokéla / enterokéla)

Jedná se o situaci, kdy se konečná část tlustého střeva (konečník) vyklenuje do zadní poševní stěny (tzv. rektokéla) nebo část tenkého střeva vyklenuje do horní části pochvy - mezi dělohu a konečník (tzv. enterokéla). Rektokéla neboli pokles zadní poševní stěny zasahuje konečník. Vyhřezlý konečník pak vytváří zvláštní útvar, vznikne bulka u konečníku. Tato boule na konečníku silně tlačí na vagínu. Další komplikací prolapsu dělohy je zadní prolaps pochvy resp. rektelea, což způsobuje slabost pojivové tkáně oddělující pochvu a konečník.

Obecné příznaky prolapsu

Dle různých statistik odchylky v poloze pánevních orgánů má od 30 až do 70% všech žen, nemusí to však vždycky vyvolávat klinické obtíže s nutností léčby. Mírný prolaps dělohy nevykazuje žádné výrazné příznaky a často může zůstat bez povšimnutí. Příznaky prolapsu dělohy nejsou ráno tolik viditelné. S přibývajícím dnem se však tyto příznaky stávají znepokojujícími. Potíže se obvykle zhoršují při delším stání nebo fyzické námaze, a to vlivem gravitace.

Symptomatické pacientky si mohou stěžovat na:

Čtěte také: Použití asfaltové penetrace na dřevo: Praktický průvodce

pocit poševního vyboulení (bulging), které jsou schopné samy nahmatat nebo uvidět v zrcátku
pocit tlaku v pánvi nebo podbřišku směřující dolů
bolest v podbřišku
bolest v kříži (tj. v oblasti bederní páteře) po tělesné námaze, která polevuje vleže
bolest při pohlavním styku (dyspareunie)
pocit cizího tělesa v pochvě
krvácení a výtok z pochvy
obtížná defekace, občas se vyskytuje nemožnost defekace bez samostatné repozice prolapsu, nebo zácpa
inkontinence moči, zejména při tlaku na břišní dutinu (např. při kýchání, kašli, smíchu)
při současném prolapsu přední stěny vaginy (cystokéla): nucení na močení se samovolným únikem moči nebo bez něj, poruchy vyprazdňování močového měchýře, opakované infekce močových cest nebo záněty pochvy (vaginitidy)
v případech velmi závažného sestupu pánevních orgánů: výhřez dělohy - část dělohy vyklouzne ven z pochvy, což usnadní cestu infekcím do oblasti genitálií. Závažný prolaps dělohy může vytlačit část vaší vaginální výstelky, což vede k tomu, že vyčnívá mimo tělo. Vaginální tkáň, která se otírá o oblečení, může způsobit vředy (vaginální vředy).

Diagnostika prolapsu dělohy

Diagnostika prolapsu dělohy je poměrně snadná. Diagnostika sestupu pánevních orgánů vychází z podrobného rozhovoru s pacientkou (anamnézy) a gynekologického i urogynekologického vyšetření. Lékař provede vyšetření pánve. Fyzikální vyšetření by mělo být provedeno ideálně při vyprazdněném močovém měchýři a rektu, aby nebyl maskován stupeň prolapsu. Vyšetřuje se vulva, uretra, pochva a rektum. Provádí se bimanuální pánevní vyšetření, během kterého je důležité zaznamenat jakoukoliv rezistenci nebo citlivost. Dále se hodnotí stav svalů pánevního dna (lze zjistit normofunkci, hyperaktivitu, hypoaktivitu nebo úplně nefunkční stav) a případné lévátorové (puborektální) poranění. Při vyšetření perinea se pacientka zakašle nebo provede Valsalvův manévr, přičemž by nemělo dojít k pohybu perinea směrem dolů. Lékař může provést i vyšetření konečníku prstem, při němž zhodnotí polohu zadní stěny pochvy.

Kromě fyzikálního vyšetření se používají následující diagnostické metody:

Ultrazvuk a 3D/4D ultrazvuk: Podrobné zobrazení pánevního dna za použití 3D/4D ultrazvuku. Vyšetření se provádí po svlečení od pasu dolů, a to v sedě na gynekologickém křesle. Pro správné provedení je důležité mít vyprázdněný močový měchýř. Na ultrazvukovou sondu se nanese gel a ta je následně šetrně přiložena na hráz pacientky. Lékař díky tomuto vyšetření získá nejen potřebné informace o poklesu jednotlivých orgánů, ale pomocí 4D ultrazvukového vyšetření je schopen zobrazit i stav a případné poškození pánevního dna. V případě potřeby je vyšetření doplněno o další zobrazovací metody - vaginální nebo břišní ultrazvuk.
Test síly svalů: Lékař může také udělat test síly svalů, které fixují pánevní orgány. Při něm se zatínají a povolují svaly, používané k zahájení močení a zastavení jeho toku.
Další testy při inkontinenci: Při inkontinenci a problémech s močením lze provést další testy, které jsou zaměřeny na fungování močového měchýře.
CT vyšetření: CT vyšetření se používá ke kontrole břicha a pánve.
MRI: U komplikovaných a recidivujících případů lze použít MRI.

Důkladné urogynekologické vyšetření včetně expertního urogynekologického ultrazvuku Vám poskytne informaci, zda konzervativní postup má ve Vašem případě léčebný potenciál. Zde najdete základní dotazníky, které je dobré si vyplnit ještě před návštěvou lékaře.

Možnosti léčby prolapsu dělohy

Terapie je vždy navrhována individuálně - s ohledem na typ a míru sestupu, sexuální aktivitu pacientky, a především její přání. Léčba probíhá buď konzervativně, nebo chirurgicky. Někdy je nutno přistoupit k odstranění dělohy. Celkový rozsah operace proto vždy řešíme po dohodě s Vámi při respektování Vašeho přání. Léčba závisí především na klinickém obrazu. Dále se zohledňuje míra sestupu dělohy (a případně i dalších orgánů), věk pacientky i to, zda plánuje mít děti. V principu existuje několik terapeutických přístupů.

Konzervativní léčba

Je nutné podotknout, že možnosti konzervativního řešení sestupu jsou poměrně omezené a obecně málo účinné. Pokud prolaps dělohy nevykazuje závažné příznaky, pak použití některých prostředků samoobsluhy tento stav vyléčí. Pokud se sestup zachytí v počáteční fázi, je možno zahájit konzervativní léčbu.

Čtěte také: Důležitost penetrace pro betonovou dlažbu

Fyzioterapie (Kegelovy cviky)

Jedná se o cvičení, posilování oslabených svalů pánevního dna. Populární jsou Kegelovy cviky, pomocí nichž trénujete svaly pánevního dna. V podstatě se jedná o stahování a uvolňování pánevního svalstva, různými cviky jen korigujete dobu či náročnost cvičení.
Pravidelné provádění Kegelových cvičení může být dobrý nápad, jak zabránit prolapsu dělohy.
Cvičení po odstranění dělohy je stejné - zaměřuje se na posílení pánevního dna.
Relativně často je však tento sval odtržen od místa svého úponu na kost a poté jeho posilování nemůže přinést kýžený efekt.
Pokud již k sestupu pánevních orgánů došlo, tímto cvičením nelze dosáhnout původního stavu. Cílený trénink však může zmírnit příznaky a zabránit dalšímu zhoršování stavu, nebo jej alespoň oddálit.

Pesaroterapie

Smyslem této intervence je vložení elastického kroužku nad úroveň hlavního svalu pánevního dna. Pesary jsou pomůcky z nedráždivého materiálu, které po zavedení do pochvy pomáhají držet správné postavení poševních stěn a orgánů malé pánve. Pesary se dělí dle tvaru, velikosti a dle délky doby zavedení. Pesary kromě korekce sestupu můžou v některých případech také pomoci mírnit únik moči.
Tento kroužek by měl být co největší, aby nevypadl, ale zároveň ne příliš velký, aby nezpůsoboval nemožnost vymočení, zácpu, bolest či dokonce tlakové poškození tkání.
U starších žen, u nichž je operace kontraindikována, se používají pesary. S rozvojem chirurgických technik však dochází k ústupu od této pomůcky vzhledem k možnosti operovat i staré morbidní pacientky.
Zavádějí se do pochvy po individuální úpravě velikosti a slouží jako opora tkáně. Mohou mírnit potíže, ale nemohou je vyléčit. Existují modely, které si ženy mohou denně měnit samy (je možné mít pohlavní styk), a modely, které mění gynekolog každé dva až tři měsíce (není možné mít pohlavní styk).

Další konzervativní opatření

Úprava hmotnosti: Pokud máte nadváhu, pak také zvyšuje vaše šance na rozvoj prolapsu dělohy. Pozitivní vliv může mít rovněž redukce hmotnosti, pokud má žena nadváhu.
Strava a tekutiny: Pokud máte stávající problémy se zácpou, musíte je léčit. Konzumace potravin s vysokým obsahem vlákniny a dostatku tekutin vám může pomoci léčit zácpa problémy.
Vyhýbání se těžké fyzické námaze: Nesmíte zvedat, tahat nebo namáhat zvedání těžkých břemen, protože to může stav zhoršit. Pokud máte rádi těžké cvičení v posilovně, vyhněte se vzpírání. I když se musíte zvedat, udržujte správné držení těla.
Léčba chronického kašle: Pokud máte bronchitida nebo chronický kašel, pak se okamžitě léčit.
Lokální hormonální léčba: ve formě mastí nebo vaginálních čípků s obsahem estrogenu.
Speciální tampóny z pěnové hmoty.

Operační řešení

Chirurgická léčba přichází na řadu, když konzervativní metody nepomohou nebo už je na ně pozdě. Operační léčba sestupu prošla v posledních desetiletích výrazným vývojem a výskyt komplikací i recidiv se výrazně snížil. Na našem pracovišti sledujeme nejnovější doporučení a nabízíme moderní a individuální přístup. Výběr operačního řešení záleží na více okolnostech: rozsahu a typu sestupu, konkrétních příznacích a celkovém zdravotním stavu. Pokud konzervativní léčba není úspěšná a sestup se zhoršuje, je nutno přistoupit k léčbě operační. Jelikož se jedná o kýlu, dochází v průběhu času ke zvětšování jejich rozměrů. To má za následek výrazné zhoršování kvality života. Často se setkáváme i s případy trvalého poškození vyprazdňovací funkce močového měchýře a snížení funkce ledvin. Indikaci k operacím sestupu pánevního dna by měl provádět gynekolog se zvláštní odbornou specializací v urogynekologii. Tento lékař provede komplexní vyšetření a určení správného operačního přístupu a techniky. Použití správné operační techniky a vhodných materiálů zajišťuje nejvyšší pravděpodobnost celoživotního efektu operace. Při operacích je často potřeba obnovit závěsnou strukturu pánevního dna pomocí speciálních stehů nebo vložením speciální síťky. Jsou to operační techniky, které neprovádí každé gynekologické oddělení.

Typy operačních zákroků

Operace se provádějí buď vaginální cestou („zespodu“) nebo laparoskopicky, pomocí několika malých vpichů o velikosti 1-2 cm v oblasti břicha.

Pochvu uzavírající operace (kolpokleiza)

Tento typ operace je v současné době doporučován pouze ženám, jejichž celkový zdravotní stav neumožňuje jiný typ operování, a které již zcela vylučují případný budoucí sexuální život.
Operace, zvaná kolpokleiza, je na našem pracovišti prováděna i bez nutnosti celkové anestezie, a proto je možná prakticky při jakémkoliv zdravotním stavu.
Smyslem je celkové uzavření pochvy tak, aby se poševní stěny k sobě přilepily a později srostly.

Rekonstrukční operace

Cílem těchto operací je navrácení sestupujících struktur do původní polohy i s možností sexuálního života.

Operační přístup	Popis	Riziko selhání
Vaginální přístup (poševní plastiky)	Jedná se o tzv. klasické operace - poševní plastiky (s případným vaginálním odstraněním dělohy), kdy dochází k vyhledání defektu v přepážce mezi pochvou a močovým měchýřem nebo konečníkem a uzavření tohoto defektu přiblížením jeho okrajů k sobě. Samostatně je tento výkon vhodný pouze u izolovaných sestupů, které se objevují cca u 40% žen se sestupem. Přední poševní plastika (kolporafie anterior) se nejčastěji provádí při sestupu uretrovezikální junkce, který bývá spojen s výraznou cystokélou. Principem je vytvoření pevného valu z diafragma urogenitale a pubocervikální fascie v místě pod junkcí. Dalším chirurgickým výkonem je vaginální hysterektomie, která se spolu s poševními plastikami využívá k řešení sestupu dělohy doprovázeného cystokélou, enterokélou nebo uretrokélou.	30-50% (u všech žen se sestupem)
Vaginální přístup (sakrospinální fixace)	Ve zbylých 60% žen je proto primárně nutné řešit sestup středního kompartmentu, tedy dělohy, děložního hrdla či horních partií pochvy. Z vaginálního přístupu přichází v úvahu použití nevstřebatelného stehu (výjimečně síťky), které přichytí děložní hrdlo či horní okraj pochvy k pevné struktuře v pánvi, např. sakrospinálnímu vazu. Operace se nazývá sakrospinální fixace (případně sakrospinální fixace s použitím síťky).	Okolo 10%
Břišní přístup (abdominální sakrokolpopexe)	Tzv. abdominální (břišní) sakrokolpopexe je zlatým standardem rekonstrukčních operací sestupu pánevních orgánů. Její nevýhodou je řez na břiše a tedy delší rekonvalescence a obtížný přístup do prostorů mezi pochvou a konečníkem.	Vyšší než laparoskopický
Laparoskopický přístup (laparoskopická sakrokolpopexe)	Z tohoto důvodu naše pracoviště u tohoto typu operace preferuje laparoskopický přístup, který vykazuje minimálně stejně dobrý efekt a mnohem rychlejší rekonvalescenci. Laparoskopická sakrokolpopexe je operace, kdy je pochva (případně děloha či děložní hrdlo) zavěšena pomocí nevstřebatelné síťky k vazu, který se nachází před páteří. Jedná se o nejefektivnější a nejspolehlivější operaci. Mimo jiné je tato operace doporučena i ženám, které si přejí ponechání dělohy, a které plánují případnou budoucí graviditu.	Okolo 1%

Hysterektomie (odstranění dělohy)

K odstranění dělohy se přistupuje, když se příznaky stanou vážnými a jsou mimo nechirurgickou léčbu. Hysterektomie je gynekologický operační zákrok, při němž se odstraní část, nebo celá děloha. Provádí se ve chvíli, kdy není jiná možnost léčby. Jde ovšem o jednu z nejčastějších operací, které se v gynekologii provádějí. Odstranění dělohy lékaři dřív prováděli břišní nebo vaginální cestou. Laparoskopie nabízí moderní řešení. „Děloha se odstraňuje pomocí speciálních nástrojů s optikou. Bez nutnosti vést břišní řez. Provádí se v celkové anestezii, kdy se do břišní dutiny zavede optický přístroj s několika laparoskopickými chirurgickými nástroji skrze několik drobných řezů. První výhodou tohoto zákroku je čistě estetické hledisko. Jizvy na břiše jsou nepatrné po zhojení. Hlavní je podle lékaře minimální riziko infekce a velice důležité je zachování fixace pochvy a nepatrný vliv na funkce pánevního dna. „V porovnání s klasickými operacemi pacientka pooperační průběh po laparoskopických operacích lépe snáší. Je kratší dobu hospitalizovaná v nemocnici.“ Samostatnou stránkou je ponechání či odstranění dělohy. Jednou z obtížně řešitelných komplikací po hysterektomii je prolaps poševního pahýlu.

Laserová léčba

Neexistuje studie, která by prokázala efekt některého z typů laseru na sestup pánevních orgánů. Proto této léčba není hrazena ze zdravotního pojištění.

Volba typu operace

Pro každý typ sestupu může být vhodná jiná operace. Plzeňské Centrum Pánevního Dna Fakultní nemocnici patří mezi technicky nejpokrokovější týmy v České republice, ale i ve světě. Je to dáno erudicí celého urogynekologického týmu, který se na tyto typy operací specializuje. Zásadními faktory, které rozhodují o výběru typu operace ve Vašem případě je, zda a do jaké míry je postižen i střední kompartment (tedy sestup dělohy, děložního hrdla nebo vrcholu pochvy), zda je přetržen sval, který podepírá celé pánevní dno, jaké jsou Vaše celkové příznaky a jaký je Váš celkový zdravotní stav. Samotný věk není rozhodujícím faktorem.

Pooperační režim

Hospitalizace dle zvoleného typu výkonu trvá mezi 2-5 dny. Po propuštění je doporučen klidový režim v délce minimálně šesti týdnů. To je čas, který je nutný ke zhojení všech tkání. Během této doby je možno chodit na krátké procházky a vykonávat běžné denní činnosti. Je doporučeno vyhnout se fyzickým aktivitám, které zvyšují tlak v dutině břišní (sport, posilování, plavání, dlouhé procházky…). Po zhojení tkání je možno navrátit se ke všem aktivitám, které jste prováděla před operací. Je vhodné se ale vyhnout těm aktivitám, které výrazně zvyšují tlak na malou pánev (posilování, opakované zvedání břemen nad 10 kg). Pohlavní styk je po většině operací možný.

tags: #prolaps #delohy #penetrace #delohy #informace

Prolaps dělohy a pánevních orgánů: Komplexní průvodce